Kada nėščiajai rekomenduojami genetiniai tyrimai: gydytoja atsako į svarbiausius klausimus

„Mes turėsim kūdikį!“ – tai 15min projektas poroms, kurios planuoja vaikus ar juos jau augina, bet galvoja apie šeimos pagausėjimą.

Čia pateikiamos skaitytojų istorijos apie tai, kaip pranešė šią žinią savo antrajai pusei, vaikams ar seneliams.

Be skaitytojų istorijų, žurnalistai pateikia pokalbius su specialistais apie tai, ką reikia žinoti porai, norinčiai susilaukti kūdikio.

Visus susijusius straipsnius rasite ČIA.

Su Vilniaus Universiteto ligoninės Santaros klinikų gydytoja akušere – ginekologe genetike Egle Miliuviene kalbame apie tai, kodėl taip svarbu planuoti nėštumą, kokie genetiniai tyrimai šiuo metu yra informatyviausi ir kada juos patariama atlikti, kad nėštumas būtų sklandus.

Asmeninio archyvo nuotr. /Eglė Miliuvienė

Kaip kalba gydytoja, kiekvienais metais apie tris procentus naujagimių gimsta su įgimtomis vystymosi anomalijomis – ši statistika jau daug metų nesikeičia visame pasaulyje.

„Įgimtų vystymosi anomalijų prognozė yra įvairi. Vienos jų sėkmingai gydomos medikamentais ar chirurginiais metodais po gimimo ar net nėštumo metu, kitų, deja išgydyti neįmanoma. Pastarosioms yra priskiriamos chromosomų anomalijos, kurios lemia ne tik įvairių organų vystymosi ydas, bet ir fizinę bei protinę negalią.

Kasmet gimsta 0,12 proc. naujagimių su chromosomų anomalijomis. Būtent jų rizika vaisiui didėja, priklausomai nuo nėščiosios amžiaus, ypač nuo 35 metų.

Chromosomų ir bet kokias kitas anomalijas yra labai svarbu nustatyti dar nėštumo metu kiek galima anksčiau. Vaisiaus genetinė diagnozė ir prognozė padeda numatyti, kokio vaiko tikėtis, kaip prižiūrėti nėštumą ir gimdymą, kokią pagalbą turėtų gauti naujagimis po gimimo.

Medicinos sritis, kuri tiria vaisiaus sveikatą, vadinama prenatalinė diagnostika. Ji labai sparčiai tobulėja ir žengia į priekį. Prieš 30 metų gydytojai džiaugėsi galimybe atlikti vaisiaus ultragarsinį tyrimą, o šiandien galima padaryti daug daugiau – tai ir 3D, 4D ultragarsinis, magnetinio rezonanso tyrimas, nustatyti chromosomines, genines ligas, įgimtas infekcijas", – sako E.Miliuvienė.

– Gydytoja, kada nėščiosioms moterims rekomenduojami genetiniai tyrimai? Ar reikėtų juos atlikti dar iki planuojamo nėštumo?

– Sąlyginai visas nėščias moteris būtų galima suskirstyti į dvi grupes. Pirmajai grupei priskirčiau moteris, kurios turi didesnę riziką pagimdyti vaiką su bet kokia įgimta vystymosi anomalija. Jos siunčiamos gydytojo genetiko konsultacijai. Kokios tos indikacijos?

• moteris yra vyresnio amžiaus (35 metų ir vyresnė suėjus gimdymo terminui);

• vaisiaus biologinis tėvas yra vyresnio amžiaus (42 metų ir vyresnis apvaisinimo laikotarpiu);

• ankstesnių nėštumų metu nustatyti vaisiaus chromosomų skaičiaus ar struktūros pokyčiai;

• moteris yra pagimdžiusi vaiką, sergantį chromosomine ar genine liga, arba vaiką, kuriam nustatytos dauginės formavimosi ydos;

• nors vienas nėštumas buvo nutrauktas dėl vaisiaus formavimosi ydų (pagal anamnezę);

• yra buvę ne mažiau kaip du savaiminiai persileidimai ar nesivystantys nėštumai (pagal anamnezę);

• moteris arba vaisiaus biologinis tėvas serga paveldima liga ar turi įgimtą vystymosi defektą, ar yra paveldimos ligos nešiotojas;

• moters arba vyro (vaisiaus biologinio tėvo) pirmos eilės giminės serga paveldima liga arba turi įgimtą vystymosi defektą;

• moteriai arba vaisiaus biologiniam tėvui nustatomi subalansuoti chromosomų persitvarkymai arba mozaikinis kariotipas;

• ultragarsiniu tyrimu nustatoma vaisiaus ir (ar) nėštumo patologija arba chromosominės patologijos žymenys;

• moters kraujo serume nustatomi biocheminiai chromosominių ligų ar nervinio vamzdelio defektų žymenys;

• moteris nėštumo metu perserga ar serga infekcine liga (raudonuke, toksoplazmoze, citomegalo virusine infekcija ar kt.), ar yra paveikiama žalingų cheminių ir (ar) fizinių veiksnių (radiacijos, chemoterapijos, aukštos temperatūros ar vaistų, galinčių turėti teratogeninį poveikį);

• nėštumas po pagalbinio apvaisinimo in vitro (mėgintuvėlyje) procedūros;

• vaisiaus biologiniai tėvai yra pirmos–trečios eilės giminės.

Prenatalinei diagnostikai atvykti rekomenduojama 11–13 nėštumo savaitę. Tačiau neretai genetinė konsultacija ir genetiniai tyrimai reikalingi ne tik nėščiajai, bet ir jos būsimo vaiko tėvui, vaikams, o kai kada ir kitiems giminėms.

Gydytojai jau seniai pataria nėštumą planuoti. Prieš tai rekomenduojama sveikatos patikra tiek moteriai, tiek vyrui. Patartina pasidomėti, ar abiejų giminėje nebuvo nustatyta rimtų ligų, įgimtų vystymosi anomalijų.

„Scanpix“ nuotr./Nėštumas

Jei tokių atvejų yra, genetiko konsultacija porai rekomenduojama dar iki planuojamo pastojimo. Ir žinoma, jei moteriai ar būsimo vaiko tėvui, ar jų vaikams nustatyta ar įtariama genetinė liga, genetiko konsultacija būtina dar iki nėštumo.

Genetiniai tyrimai yra sudėtingi, neretai – ilgai trunkantys, todėl tokiais atvejais geriausia, kai dar iki pastojimo žinoma tiksli genetinė diagnozė, prognozė, ligos pasikartojimo rizika. Tada galima numatyti ir aptarti prenatalinės diagnostikos galimybes ir tikslingumą konkrečiu atveju.

Patartina pasidomėti, ar abiejų giminėje nebuvo nustatyta rimtų ligų, įgimtų vystymosi anomalijų.

Antra grupė moterų – kurios neturi išvardintų indikacijų, rizikos faktorių. Jos genetinei konsultacijai atvyksta retai, bet ir mažos rizikos grupėje, deja, gimsta vaikai su įgimtomis anomalijomis Tai turėtų įvertinti nėštumą prižiūrintis šeimos gydytojas ar akušeris-ginekologas – jie gali pasiūlyti atlikti tam tikrus patikros tyrimus.

Visų genetinių ligų prenataliai neįmanoma nustatyti. Neretai jos diagnozuojamos, gimus vaikui ir jam augant, kai pastebimi jo sveikatos ar raidos sutrikimai. Gydytojas genetikas, atlikęs tyrimus gimusiam vaikui (ar suaugusiam), visada suteikia tam tikras rekomendacijas ir prognozes dėl ligos pasikartojimo rizikos šeimoje, aptaria prenatalinės diagnostikos galimybes. Tokiais atvejais, kai konkrečiai žinoma, ko ieškoti (pavyzdžiui, jau nustatytos geno mutacijos, lemiančios ligą), galima tiksli ligos diagnostika ir vaisiui. Štai todėl genetinis konsultavimas yra toks svarbus iki planuojamo nėštumo.

Visų genetinių ligų prenataliai neįmanoma nustatyti. Neretai jos diagnozuojamos, gimus vaikui ir jam augant, kai pastebimi jo sveikatos ar raidos sutrikimai.

– Galima išgirsti, kad dabar populiariausi PRISCA ir NIPT tyrimai. Kuo šie tyrimai skiriasi ir kurį rinktis?

– PRISCA – tai tyrimas, kuris patikslina, kokioje rizikos grupėje dėl dažniausių chromosominių ligų yra nėščioji. Kaip sakiau, dažniausias rizikos veiksnys chromosominėms vaisiaus ligoms yra moters amžius. Šio tyrimo esmė yra ta, kad atliekama kompleksinė patikra pirmuoju arba antruoju nėštumo trimestro metu. Į tai įeina ultragarsinis tyrimas, anamnezės surinkimas, tam tikrų kraujo rodiklių įvertinimas. Atliekant ultragarsinį vaisiaus tyrimą vertinama daug rodiklių, tarp jų – chromosominių ligų žymenys.

Atliekami tam tikrų biocheminių žymenų tyrimai. Įrodyta, kad tam tikrų hormonų ir baltymų lygiai yra skirtingi moterims, nešiojančioms vaisių su chromosomine liga (pavyzdžiui, Dauno sindromu) ir nešiojančioms vaisių be chromosominės ligos. Visi duomenys suvedami į kompiuterinę programą ir paskaičiuojama rizika pagal daugelį parametrų I nėštumo trimestre – trims dažniausioms chromosominėms ligoms – Dauno, Patau, Edvardso sindromams, II trimestre – Dauno ir Edvardso sindromams bei nervinio vamzdelio defektams. Jei apskaičiuojama žema rizika, nėra didelės būtinybės atlikti tolesnius tyrimus dėl šių ligų – tikimybė, kad vaisius ja serga – maža.

Jei apskaičiuojama aukšta rizika (1 iš 250 ir aukštesnė), rekomenduojami tolesni prenatalinės diagnostikos tyrimai, kurie patvirtina arba paneigia chromosominės ligos diagnozę – tai choriono gaurelių biopsija arba amniocentezė. PRISCA nenustato diagnozės, tai yra tyrimas, kuris padeda atrinkti pacientes tolesniems tyrimams. I trimestro PRISCA tyrimo jautrumas apie 85 proc., II trimestro – apie 70 proc. Tyrimo jautrumas ir specifiškumas priklauso nuo personalo kvalifikacijos, ypač nuo gydytojo, kuris atlieka ultragarsinį tyrimą. Kaip ir minėjau, esant aukštai genetinei rizikai, atliekami diagnostiniai tyrimai vaisiaus ligoms nustatyti.

Choriono gaurelių biopsija – tai invazinė procedūra, kurios metu per priekinę nėščiosios pilvo sieną biopsine adata su švirkštu paimama 5–20 mg choriono (besiformuojančios placentos) gaurelių, iš kurių, išskyrus DNR, atliekami molekuliniai genetiniai tyrimai chromosomų aneuploidijoms ir/ar genų mutacijoms nustatyti. Tyrimas dažniausiai atliekamas, kaip moters nėštumas yra 11–13 savaičių.

Amniocentezė – tai invazinė procedūra, kurios metu iš vaisiaus vandenų ertmės (amniono) per priekinę nėščiosios pilvo sieną biopsine adata su švirkštu paimama 18–20 ml vaisiaus vandenų ir atliekami genetiniai ląstelių bei ląstelių kultūrų tyrimai. Genetinė amniocentezė atliekama nuo 15 iki 22 nėštumo savaitės (diagnostiniais tikslais galima atlikti ir iki 40 nėštumo savaitės).

Šios procedūros yra saugios, vaisiaus sveikatos nesutrikdo, tačiau turi nedidelę, iki 0,5 proc., persileidimo riziką.

Šių tyrimų rezultatai leidžia diagnozuoti chromosomines ir genetines vaisiaus ligas. Procedūros atliekamos ambulatorinėmis sąlygomis, operacinėje kontroliuojant adatos kryptį ultragarsu ir trunka vidutiniškai 15 minučių. Po šių tyrimų moterys dažniausiai jaučiasi gerai, tą pačią dieną grįžta namo ar į darbą. Šios procedūros yra saugios, vaisiaus sveikatos nesutrikdo, tačiau turi nedidelę, iki 0,5 proc., persileidimo riziką. Prenatalinės diagnostikos metodai, rizika ir galimybės aptariami su paciente konsultacijos metu. Visi tyrimai atliekami, įvertinus jų naudą ir riziką bei gavus pacientės sutikimą.

123RF.com nuotr./Nėštumas

– Ar NIPT tyrimas tikslesnis nei PRISCA? Kaip jis atliekamas?

– NIPT (arba neinvazinis prenatalinis) tyrimas yra itin tikslus dažniausių vaisiaus chromosominių ligų rizikos vertinimo metodas.

Tyrimas atliekamas analizuojant labai smulkius laisvos vaisiaus DNR fragmentus, cirkuliuojančius nėščiosios kraujyje, naujos kartos sekoskaitos metodu.

Tiksli chromosominių ligų diagnostika nėštumo metu reikalauja invazinio tyrimo – amniocentezės arba choriono gaurelių biopsijos, tačiau invaziniai tyrimai, nors ir labai nežymiai (0,5 proc.), bet didina savaiminio persileidimo riziką.

Nesant indikacijų invaziniam tyrimui ir norint gauti patikimą informaciją apie dažniausias chromosomines ligas (Dauno, Edvardso, Patau ir kitus chromosominius sindromus) gali būti atliekamas NIPT.

NIPT jautrumas ir specifiškumas nustatant Dauno sindromą > 99%, kitų tiriamų chromosominių ligų – 80–99 %. NIPT yra neinformatyvus esant vaisiaus mozaikiniam kariotipui ir struktūriniams chromosomų persitvarkymams. Pastaruoju metu NIPT tyrimas galimas ne tik dėl chrosominių, bet ir dėl monogeninių ligų rizikos įvertinimo.

NIPT rezultatus galima vertinti ir duoti tolesnes rekomendacijas, tik atsižvelgiant į konkrečią klinikinę situaciją.

Dėl NIPT atlikimo, rezultatų vertinimo rekomenduojama konsultuotis su gydytoju akušeriu-ginekologu ar genetiku. NIPT rezultatus galima vertinti ir duoti tolesnes rekomendacijas, tik atsižvelgiant į konkrečią klinikinę situaciją. Geri šio tyrimo rezultatai nereiškia, kad nėštumo metu nebereikalingi kiti tyrimai ar konsultacijos. Deja, šis tyrimas neapmokamas iš PSDF lėšų, už jį tenka mokėti.

NIPT galimas nuo 10 nėštumo savaičių. Tai yra patikimas, jautrus, nepavojingas tyrimas, kurį galima atlikti bet kuriai besilaukiančiai, jei jai tai leidžia finansinės galimybės.

• Inga antrojo vaiko susilaukė 44-erių: „Tikrai žinojau, kad galiu, noriu ir esu tam pasiruošusi“

– Ar tikrai šiuo metu gimdo vyresnės moterys? Ar tai gali būti susiję dažnesnėmis kūdikių genetinėmis ir chromosominėmis ligomis?

– Tendencijos tokios, kad brandaus amžiaus gimdyvių daugėja ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje – ypač Vakarų šalyse. Vis daugiau vyresnių moterų planuoja nėštumą, nes iš pradžių susitelkia į karjerą, finansinį stabilumą, o paskui – vaikus. Tai yra kiekvienos moters apsisprendimas, kadangi vyresnės moterys lygiai taip pat kaip jaunesnės gali sėkmingai pastoti ir išnešioti sveiką naujagimį.

Visgi, biologinio laikrodžio mes nesustabdysime – jis tiksi ir nesustoja. Rizikos niekur nedingsta – ne viskas priklauso nuo gyvenimo būdo ir sveikatos būklės. To pavyzdys – chromosominės ligos.

Akušeriai-ginekologai, genetikai yra tokios nuomonės, kad nėštumą planuoti reikia labai atsakingai ir būtina atsižvelgti ne vien tik į savo materialinę pusę, karjerą, bet ir savo amžių bei sveikatos būklę.

Su amžiumi didėja įvairių ligų rizika. Turėkite tai omenyje.