Ko gydytojų nemokė universitete
„Prieš 20–30 metų, ruošiant medikus, pagrindinis akcentas buvo, kad medikas turi būti medicinos ekspertas: jis privalo mokėti gerai atlikti operaciją, teisingai diagnozuoti ligą ir paskirti gydymą. Atsiradusios technologijos, visuomenės pokyčiai kompetencijų poreikį keičia.
Šiandien medikas turi turėti daug kitų įgūdžių. Tai puikiai iliustruoja kanadiečių, kurie yra vieni iš medicinos edukacijos lyderių, pavyzdys. Maždaug prieš 20–25 metus Kanadoje buvo labai kritęs pasitikėjimas gydytojais.
Norėdami pakeisti situaciją jie pakeitė specialistų ruošimo paradigmą. Grafiškai ji vaizduojama kaip gėlė su šešiais žiedlapiais, simbolizuojančiais skirtingas mediko kompetencijas, t. y. jei gydytojas nori būti šiuolaikinis specialistas, jis turi būti ne tik medicinos ekspertas, bet mokėti bendrauti, bendradarbiauti, lyderiauti, mokėti atstovauti, būti visuomeniškai aktyvus, mokydamas žmones rūpintis savo sveikata, išmanyti visuomenės sveikatą, būti šiek tiek vadybininku, mokyti taupyti sveikatos resursus, taip pat domėtis moksline veikla. Matote, kiek šiandien tikimasi iš gydytojo“, – svarstė pašnekovas.
Prieš 20–30 metų pagrindinis akcentas buvo, kad medikas turi būti medicinos ekspertas: jis privalo mokėti gerai atlikti operaciją, teisingai diagnozuoti ligą ir paskirti gydymą.
Lietuvoje mes kol kas galime pasidžiaugti bent tuo, kad medicinos edukacijos svarba jau taip pat pripažįstama, jau pradedama apie tai kalbėti. Pirmą kartą universitetiniu lygmeniu atsirado lyderystės kursas rezidentams, atsirado kursai dėstytojams, kaip mokyti naujus sveikatos specialistus. Tačiau jaunieji gydytojai mato būtinybę, kad minėtosios „minkštosios“ kompetencijos būtų aktyviau įtraukiamos į universitetų programas.
Žeidžia pacientų įsitikinimas, kad būtina duoti kyšį
„Dabar daug kalbama apie tai, kad gydytojams trūksta bendravimo įgūdžių. Tačiau mes nemokomi bendrauti su pacientu. Kai aš studijavau, kad gaučiau 10 iš kokio nors modulio, man reikėjo kuo greičiau ir kuo tiksliau nusakyti diagnozę, paskirti gydymą ir aprašyti pačią ligą. Niekada nebuvau vertinamas už tai, kaip aš pasakau diagnozę, ar esu mandagus, kokios yra mano teorinės žinios ir dedukcinis mąstymas.
Taigi, kaip gydytojai yra ruošiami, tokius juos ir turime, todėl ir susiduriame su tam tikromis problemomis mūsų sveikatos apsaugos sistemoje. Žinia, iš sovietinės santvarkos paveldėjome paternalistinį bendravimo modelį. Gydytojo žodis buvo šventas.
Būna skaudu, kai tu sakai, kad paciento nereikia guldyti į ligoninę, o pacientas nepasitiki, mano, kad gal tu kyšio prašai.
Dabar situacija keičiasi į priešingą pusę, kai gydytojai labai nuvertinami. Pavyzdžiui, ligoninė gauna skundą, kad žmogus priėmimo skyriuje užsikrėtė sepsiu. Gydytojas šiuo atveju niekuo dėtas, bet jis vis tiek turi rašyti pasiaiškinimus, eiti į teismus.
Kita vertus, laisvos rinkos situacija ateina ir į medicinos sritį. Mes turime kitaip bendrauti su pacientais, iš mūsų reikalaujama dėmesio, pagarbos ir pan., kadangi į gydymą žiūrima kaip į paslaugą. Iš esmės toks požiūris atėjo iš Amerikos, turinčios kur kas gilesnes ir senesnes demokratijos tradicijas. Tuo tarpu pas mus vis dar gajus didžiulis nepasitikėjimas medikų bendruomene.
Būna skaudu, kai tu sakai, kad paciento nereikia guldyti į ligoninę, o pacientas nepasitiki, mano, kad gal tu kyšio prašai. Taigi spaudimas sveikatos specialistams dėl darbo kokybės dabar didžiulis, o bendravimo įgūdžių nesame mokomi“, – teigė M.Gedminas.
Kas kaltas, kai gydytojas po pragariškos nakties padaro klaidą
Paklaustas, kaip pacientų skundai dėl bendravimo stokos susiję su faktu, kad gydytojas vienam pacientui turi vos 10–15 min., skubiosios pagalbos rezidentas pabrėžė, kad, deja, sveikatos sistemoje per mažai vadybos ir valdysenos, kadangi ligoninių direktoriais, taip pat ir sveikatos apsaugos ministrais pas mus dažniausiai tampa medikai, neturintys patirties vadyboje, kaip valdyti ir taupyti lėšas, siekti išlaidų ir įplaukų pusiausvyros ir kurti maksimalią vertę.
Net per 10 minučių gydytojas pacientui galėtų duoti labai daug, jeigu tas 10 minučių galėtų skirti tik pacientui.
„Net per 10 minučių gydytojas pacientui galėtų duoti labai daug, jeigu tas 10 minučių galėtų skirti tik pacientui. Žinoma, Švedijoje vizitui skiriama pusė valandos, bet mes turime dirbti su tokia realybe, kurią turime. Tiesiog visus veiksmus, kurie neteikia tiesioginės naudos pacientui, nuo gydytojo reikėtų perkelti mažiau kvalifikuotam personalui arba technologijoms. Pavyzdžiui, galima naudoti technologijas, kurios įrašinėja ligos anamnezę, o gydytojas turės galimybę atsakyti į paciento klausimus, ko šiam labiausiai ir reikia iš gydytojo.
Dar viena bėda, kad daugelyje viešųjų įstaigų atlyginimas nėra susietas su rezultatais. Tiek poliklinikoje, tiek ligoninėje, nesvarbu, kiek turėsi pacientų, tavo atlygis bus toks pats. Racionalesnė sistema, kai etatą sudaro tam tikras pacientų skaičius per dieną, pavyzdžiui, 15. Ir jei pasitaiko pragariška naktis ligoninėje, kai tenka priimti 30 pacientų, už kiekvieną pacientą nuo 16-to skiriamas papildomas mokestis.
Lygiai tas pats su kitomis procedūromis: nesvarbu, kiek operacijų per metus atlieka gydytojas – tris ar tris šimtus, jo atlyginimas nesikeičia. Taigi mes negalime tikėtis tvarių pokyčių, kai sistema orientuoja žmones vengti darbo“, – tikino jaunas gydytojas.
Kodėl sistema jauną mediką nusodina
Pasak jo, ką tik mokslus baigę medikai yra užsidegę, idėjiški, pilni vertybių. Kol mokosi, jie gyvena tarsi izoliuotame burbule. Jie nemato, kokia yra sistema, ir mano, kad bus taip, kaip jie ir mokosi. Realybė pasibeldžia taip pat ir per atlyginimų sistemą.
„Pirmais metais gal nėra taip blogai, nors norėtųsi pusantro karto daugiau, kad pasiektume europinį vidutinio atlyginimo santykį. Tačiau su kiekvienais metais jauno mediko kompetencija auga, o atlyginimas padidėja tik trečiais metais apie 70 eurų. Tu turi vis daugiau budėjimų, atsakomybės, daugiau darai procedūrų, pagaliau prasideda pokyčiai asmeniniame gyvenime, atsiranda šeima, perkamas pirmasis būstas.
Esu ketvirtų metų rezidentas, ir mano bendrakursiai vienas po kito prisipažįsta, kad pradeda imti kyšius. Ir nieko negaliu jiems pasakyti, nes žinau, kad tokiomis sąlygomis, kuriomis gyvename, gydytojui tenka ieškotis papildomo pinigų šaltinio arba pradėti dirbti trijose darbovietėse, kol galiausiai perdegs ir pradės nemėgti savo darbo. Daug kas visai išeina į farmacijos kompanijas, kitas įmones.
Mūsų sveikatos apsaugos sistemos varganumas atsispindi ir paslaugų įkainiuose. Įvesti kateterį ar zondą tikrai gali ne bet kas, padarius klaidą galima ir nužudyti žmogų, o ligonių kasos tokią procedūrą vertina 20 eurų. Santechniko už tokius pinigus neišsikviesi“, – įsitikinęs pašnekovas.
Žeidžia paveldėta kaltumo prezumpcija
Nė vienas į mediciną nestoja, kad darytų bloga. Yra daug paprastesnių būdų ir profesijų užsidirbti, todėl pacientų nepasitikėjimas labai demotyvuoja.
Jau su vertybėmis susijęs sveikatos apsaugos sistemos ypatumas, kuris labai žeidžia jaunus medikus, yra paveldėta kaltumo prezumpcija. Vis dar manoma, kad gydytojas tyčia daro ką nors bloga pacientui, ir jeigu jam nesumokėsi kyšio, tikrai bus labai blogai.
„Kol ši nuostata egzistuos visuomenėje, bus labai sunku kažką pakeisti pacientų ir gydytojų santykiuose. Reikia suprasti, kad medicinoje klaidų pasitaikys visada. Tai supranta visas pasaulis. Tačiau Vakaruose visada sakoma, kad kaltas ne žmogus, kad pirmiausia problemos reikia ieškoti sistemoje, aiškinamasi, kaip reikėtų pataisyti sistemą, kad klaida nesikartotų. Nė vienas į mediciną nestoja, kad darytų bloga. Yra daug paprastesnių būdų ir profesijų užsidirbti, todėl pacientų nepasitikėjimas labai demotyvuoja.
Kita vertus, turime gydytojus, kurie laukiami Vokietijoje, Norvegijoje, Anglijoje. Taigi mūsų profesinis parengimas yra geras. Problema ta, kad Lietuvoje neturime sustyguotos sistemos, bet kuriuo atveju užtikrinančios, kad žmogus gaus kokybišką paslaugą. Šiandien daug ką lemia žmogiškasis veiksnys.
Pavyzdžiui JAV, Anglijoje veikia labai aiškūs algoritmai, kurie užtikrina, kad ir trečią valandą dienos pirmadienį, ir trečią valandą nakties šeštadienį pacientas gaus tokią pačią paslaugą. Taip veikia jų sistema. Jei atvyksti į priėmimo skyrių su krūtinės skausmu, tau visada bus atliekama tokia pati apžiūra. Pas mus būna įvairiai. Jei budintis gydytojas jau turėjo 40 pacientų, yra pervargęs, beveik nevalgęs, natūralu, kad gali padaryti klaidą“, – atviravo pašnekovas.
Dabartinė šeimos gydytojo vizija – tikras nesusipratimas
Paklaustas, kaip vertina Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) ambicijas kelti šeimos gydytojo prestižą ir užkrauti ant jo pečių net 80 proc. gydymo atvejų, kaip rekomenduoja Pasaulio sveikatos organizacija (PSO).
„Kad gydytojas padengtų 80 proc. ambulatorinių atvejų, jis turi turėti didžiulę kompetenciją ir daug įgūdžių. Nereikia į mediciną žiūrėti labai mistifikuotai. Tai reiškia, kad jis turi puikiai išmanyti diabetą, hipertenziją, išeminę širdies ligą ir pan. Tačiau šeimos gydytojo parengimui skiriami treji metai – tai trumpiausia rezidentūra Lietuvoje. Per trejus metus norime parengti tokių kompetencijų žmogų? Jie vos dvi savaites eina į kitus skyrius, kad susipažintų su ligomis. Nerealu per tiek laiko gauti pakankamai žinių. Danijoje, Švedijoje, kur šis modelis iš tiesų veikia, rezidentūroje šeimos gydytojas mokosi 5–6 metus.
Turėtume paklausti, ko tikimės iš šeimos gydytojo. Jei norime kad jis būtų tik receptų ir siuntimų rašytojas, nereikia net rezidentūros.
Turėtume paklausti, ko tikimės iš šeimos gydytojo. Jei norime kad jis būtų tik receptų ir siuntimų rašytojas, nereikia net rezidentūros. Ateina pacientas su pilvo skausmu – parašai siuntimą chirurgui, skauda akį – okulistui. Tačiau jei mes norime rimto šeimos gydytojo, būtina peržiūrėti jo rengimo sistemą, pagaliau mokyti ir jau esamus.
Pavyzdžiui, norime, kad šeimos gydytojas gydytų astmą. Neužtenka ministro įsakymo, nurodančio, kad šeimos gydytojas dabar privalės tai daryti. Tai absurdas, nes jis neturi nei žinių, nei įgūdžių diagnozuoti ligą, įvertinti tyrimus ir skirti gydymą. Tam reikia podiplominių studijų, o tai jau strateginio planavimo klausimas – kiek kainuoja apmokyti beveik 2 tūkst. gydytojų gydyti astmą ir per kiek laiko tai atsipirks“, – pasakojo M.Gedminas.
Pirma reikia mokyti, tada reikalauti
Pagaliau jei tikimės pokyčių, tiek šeimos medicinoje, tiek kitose srityse, pašnekovo manymu, reikia iš esmės peržiūrėti gydymo įstaigų finansavimo tvarką. Šeimos klinika už pacientą per metus gauna 60 eurų, o kad užtikrintų 80 proc. gydymo atvejų, turi dažnai konsultuoti pacientus, atlikti daug tyrimų. Aišku, kad klinikai daug patogiau parašyti siuntimą specialistui, nes specialistas gauna apmokėjimą už kiekvieną suteiktą paslaugą.
„Taigi jei neskirsime pakankamai pinigų šeimos gydytojų ruošimui bei praktikuojančių gydytojų tobulinimui, tikėjimas, kad šeimos gydytojas gali padengti apie 80 proc. gydymo atvejų, yra juokingas. Beje, gydytojų kvalifikacijos kėlimas – opus klausimas visose srityse. Mokytis visada smagu, tuomet jauti, kad medicina yra gyva tradicija, tačiau kiek SAM ir ligoninės investuoja į tai? 2017 m. visų sveikatos specialistų konferencijoms ir kursams skirta 80 tūkst. eurų. Yra 12 tūkst. gydytojų ir 22 tūkst. slaugytojų. Taigi vienam žmogui gaunasi po 3 eurus. Ligoninių biudžetuose tai sudaro 0,01 proc.“, – aiškino jaunasis medikas.
Taigi, kad ir kaip dėl spaudimo medikams būtų kaltinamos farmacijos kompanijos, šiandien jos vienintelės suteikia jiems galimybę tobulėti, nes, žinoma, yra suinteresuotos, pristatyti naujus vaistus, naujoves įvairių ligų gydyme ir pan. Tačiau jeigu liga yra reta, sena, neįdomi, negydoma inovatyviais vaistais, natūralu, kad ji neatsiras mokymų darbotvarkėse. Deja, savo lėšomis nuvykti į kokybišką konferenciją medikai neturi jokių šansų. Kaip universitetinėje ligoninėje 700–800 eurų atlyginimą gaunantis gydytojas gali skirti konferencijai 1500 eurų?
Kai pakeičiamas bent vienas gydytojas, keičiasi ir sistema
„Taigi bet kokiems pokyčiams reikalingi skirtingi lyderystės lygmenys. Atsakomybę turi prisiimti ne tik ministerija, bet ir gydymo įstaigų vadovai, akademinė bendruomenė, jaunieji gydytojai. Mes sakome, kad dabartinės sveikatos sistema mūsų netenkina, mes tikimės visai kitokių dalykų iš jos, tačiau turime pripažinti, kad ši sistema yra ir mūsų, medikų, atsakomybė, ne tik ministerijos. Taigi turėtume pradėti nuo savęs – kaip mes patys dirbame ir kokias paslaugas teikiame pacientams. Pirmiausiai mes turėtume įsipareigoti rodyti nulinę toleranciją korupcijai, būti maksimaliai atidūs pacientui ir pan.
Pakeitus jaunųjų gydytojų rengimą, įvedant jau minėtas papildomas kompetencijas, ir suteikus galimybę tobulintis jau dirbantiems gydytojams, pakeičiamas kiekvienas individualus gydytojas, kuris ateina dirbti į sistemą. Jis jau kokybiškai kitoks, todėl keisis ir sistema, keičiantis jos dalyviams. Tačiau tai neįmanoma be investicijų. Į sveikatos apsaugą reikia žiūrėti kaip į investiciją, kuri atsipirks“, – reziumavo pašnekovas.
