Kauno klinikinėje ligoninėje užgesęs kūdikis – ne vienintelis, kurį galėjo pražudyti per klaidą suleistas kalio chloridas

15 sekundžių – per tiek laiko mamos akyse Kauno klinikinėje ligoninėje (KKL) pernai mirė kūdikis. Tėvai kaltina slaugytoją, esą per klaidą moteris vietoj gliukozės tirpalo vaikui suleidusią kalio chlorido. Ligoninė tikina, jog slaugytoja nekalta, vaiko mirties priežastis – širdies patologija. Vis dėlto tai gali būti ne vienintelis atvejis, kai dėl per klaidą suleisto kalio chlorido mirė žmogus.
Ligoninė
Ligoninė / Gedimino Savickio/BFL nuotr.

Ekspertų išvados skiriasi

Pernai balandžio 6 dieną įtarus rotavirusą į KKL buvo atvežtas 11 mėnesių kūdikis. Berniukas viduriavo ir vėmė. Egidijus ir Kristina Drėzai su vaiku ketino tą pačią dieną grįžti namo, nes šis virusas pavojaus gyvybei nekelia.

Į palatą atėjo slaugytoja Valdareza Beleškienė ir atsinešė du švirkštus. Jie, beje, vėliau kažkur dingo. Kai tik slaugytoja sušvirkštė kūdikiui kažkokio skysčio, berniuko būklė staigiai pablogėjo. Po keliolikos sekundžių jis mirė. Medikai dar bandė jį gaivinti Reanimacijos skyriuje, tačiau bergždžiai.

Kai tik slaugytoja sušvirkštė kūdikiui kažkokio skysčio, berniuko būklė pablogėjo. Po keliolikos sekundžių jis mirė.

Pernai spalį teismo medicinos ekspertai nustatė, kad kūdikis mirė dėl to, jog slaugytoja netyčia jam suleido kalio chlorido. Tyrimai parodė, kad per valandą vaiko organizme kalio kiekis šoktelėjo dvigubai.

Slaugytoja buvo nušalinta nuo pareigų, tačiau darbą ligoninėje tęsia. Griežčiausia jai gresianti bausmė – laisvės atėmimas iki aštuonerių metų. Savo kaltę ji neigia.

Liepos mėnesį dvi Sveikatos apsaugos ministerijai pavaldžios komisijos, kurias sudarė 14 specialistų iš VUL Santariškių klinikų filialo Vaikų ligoninės ir VU Medicinos fakulteto, nesugebėjo vieningai nustatyti kūdikio mirties priežasties. Vieni teigė, kad vaikas mirė dėl širdies patologijos, kiti kaltino kalio chloridą.

Kadangi specialistų nuomonės išsiskyrė, priimti sprendimą palikta teismui.

Nors specialistai siūlo nesivadovauti emocijomis, faktas lieka faktu – berniukas įtartinai greitai mirė po injekcijos, o ar rasta širdies patologija buvo nepagydoma, neaišku.

Kūdikis ar nebylys pasiskųsti negali

Vieno nebepraktikuojančio mediko (asmens tapatybė redakcijai žinoma) teigimu, 1995–1996 m., kai jis dirbo tuomečio Lietuvos onkologijos centro (dabar – VU Onkologijos institutas) Reanimacijos skyriuje, tokiu būdu buvo netyčia numarinti mažiausiai du žmonės.

Anot vyro, tuo metu į Onkologijos centrą, kaip galbūt ir į kitas gydymo įstaigas, kalio chlorido tirpalo buvo atvežta tokioje pat pakuotėje kaip ir gliukozės tirpalo. Slaugytojos, įpratusios prie specifinių pakuočių, nepažiūrėdavo, ką ima, ir suleisdavo jų turinį pacientams.

Tokią klaidą galima greitai pastebėti ir ištaisyti, jei pacientas sąmoningas. Jam pradeda nepakeliamai skaudėti injekcijos vietą, žmogus pradeda muistytis arba rėkti.

„Kas kita – operacinė (narkozė), mažas vaikas ar nebylys. Žmonės jaučia, kad kažkas negerai, bet negali to pasakyti“, – teigė šaltinis.

Nebylį jis paminėjo ne veltui. Buvęs medikas įtaria, kad vienas nebylys taip buvo numarintas.

„Vienas vidutinio amžiaus nebylys staiga mirė po injekcijos. Jis dar parodė, kad jam labai skauda injekcijos vietą, o po kelių minučių mirė. Šis atvejis buvo „numarintas“ Centro viduje, bet slaugytojos pasakojo, kad jam taip pat buvo sulašintas kalio chloridas“, – pasakojo šaltinis.

Vyro teigimu, tuo metu skyriuje slaugytojais ir anesteziologais dirbo nemažai dabartinių gydytojų, tačiau jis abejoja, kad dabar medikai ką nors „atsimintų“. „Juos reikia suprasti, jokia įstaiga nenori kelti į viešumą tokių faktų, juolab įvykusių beveik prieš 20 metų“, – sakė 15min.lt pašnekovas.

Moterį atgaivino, bet smegenys jau buvo mirusios

Dar geriau šaltinis atsiminė panašiu laiku – 1995 arba 1996 metais nutikusį kitą įvykį.

„Aš tiesioginiu liudininku nebuvau, bet mūsų skyriuje buvo slaugoma viena nukentėjusioji – jaunai, apie 30–35 metų moteriai buvo šalinamas nedidelis nepiktybinis auglys. Operacijos metu per klaidą buvo sulašinta kalio chlorido. Kadangi viskas vyko operacinėje, ligonę po kiek laiko atgaivino, bet jos smegenys jau buvo apmirusios – vegetacinės būklės ji išbuvo apie mėnesį ir mirė“, – pasakojo vyras.

Kai dirbi reanimacijoje, mirtis yra net ne kasdienis, o beveik kasvalandinis reiškinys, bet kai kurios mirtys tikrai buvo keistos.

Jo teigimu, tuomet dėl šios nelaimės nukentėjo ne slaugytoja, suleidusi kalio chlorido, o labai geras anesteziologas, Reanimacijos skyriaus vedėjas Povilas Miliauskas, kuris buvo šalia jos operacijos metu.

Šaltinis nežino, kaip buvo oficialiai suformuluota šios moters mirties priežastis, tačiau teigia girdėjęs, jog ligoninė ir skyriaus vedėjas velionės artimiesiems solidariai sumokėjo didelę sumą pinigų.

„Kai dirbi Onkologinio centro reanimacijoje, mirtis yra net ne kasdienis, o beveik kasvalandinis reiškinys, bet kai kurios mirtys tikrai buvo keistos ir neabejotinai susijusios su gydymo klaidomis. Kiek žinau, iš karto po tų įvykių ligoninės valdžia įvedė papildomus privalomus kalio chlorido buteliukų žymėjimus, ir tos problemos iškart dingo“, – paaiškino šaltinis.

Jo teigimu, iš to, ką pasakojo Kaune mirusio kūdikio tėvai, šis atvejis visiškai atitinka jo paminėtuosius. Mediko išsilavinimą turintis vyras teigė, jog širdis nuo kalio pertekliaus susitraukia sistolėje ir nebegali atsipalaiduoti. Jokie masažai, net atvėrus krūtinės ląstą, nepadeda – žmogus miršta.

Nei patvirtino, nei paneigė

Gydytoju anesteziologu-reanimatologu VU Onkologijos institute dabar dirbantis P.Miliauskas negalėjo nei patvirtinti, nei paneigti šių kalbų.

„Čia toks atvejis, kai, atvirai pasakius, aš nelabai atsimenu sekos – būtent tų metų ir to atvejo, todėl nelabai galėčiau kalbėti šiuo klausimu. Daug metų praėjo, o norėtųsi atsakyti tiksliai. Tik žmogaus atmintis nėra tokia gera“, – atsakė gydytojas ir pasiūlė kreiptis į ligoninės viešųjų ryšių atstovus. 

Instituto vyriausioji specialistė ryšiams su visuomene ir atstovė spaudai Juventa Sartatavičienė nieko konkretaus negalėjo atsakyti. Tais metais, kai galbūt įvyko minėti įvykiai, ji dirbo šioje įstaigoje, tačiau ne tame skyriuje, tad apie tai teigė nieko nežinanti.

J.Sartatavičienė sakė, kad jei taip ir buvo, tai buvo seniai, o per tiek laiko Centre daug ko galėjo nutikti. Paklausta, ar taip dažnai dėl medicinos personalo kaltės miršta pacientai, kad būtų neįmanoma to atsiminti, atstovė spaudai taip pat negalėjo nieko atsakyti.

Ji teigė mananti, kad tokios istorijos „sklando ore“, ir klausė, kodėl šaltinis apie tai pasakoja dabar.

Vaistas gali tapti nuodu

Buvęs anesteziologas Stanislovas Pilka, dabar jau išėjęs į pensiją, prieš keliolika metų Reanimacijos skyriuje dirbo ketvirčiu etato ir lankydavosi ten kartą per savaitę. Todėl teigia nelabai prisimenantis, kas tuomet vyko. Užtat Kauno klinikinėje ligoninėje užgesusio berniuko mirties priežastis jam atrodo gana akivaizdi.

„Pagal simptomatiką tam kūdikiui buvo suleista kalio, nes vaikas suakmenėjo – staigiai sustojo širdis. Nuo gliukozės širdis nesustotų. Ypač jei buvo leista per veną, tai reakcija nuo kalio – žaibiška“, – svarstė S.Pilka ir pridūrė, kad slaugė „viena pati žino, kaip ten buvo“.

Pagal simptomatiką tam kūdikiui buvo suleista kalio, nes vaikas suakmenėjo – staigiai sustojo širdis. Nuo gliukozės širdis nesustotų.

Jis paaiškino, kad labai nedidelė kalio chlorido dozė, esant reikalui, pagerina širdies veiklą, atstato kalio trūkumą organizme. Po pusvalandžio žmogaus sveikata gali akivaizdžiai pagerėti. Tačiau padauginus jo viskas apvirsta aukštyn kojom. Ypač jei kalis leidžiamas ne per lašelinę, o tiesiai į veną. Toks būdas labai pavojingas žmogaus gyvybei ir pasirenkamas tik kraštutiniu atveju.

S.Pilkai nėra pasitaikę, kad kas nors per klaidą suleistų kalio chlorido, bet kitų klaidų būta.

„Tai žmogiškasis faktorius, kuris viską nulemia. Todėl reikia ne tik kiekvieną pakuotę, bet ir kiekvieną ampulę paskaityti. Sesutėms kaldavom ir kaldavom į galvas: ampulės etiketę reikia skaityti, o ne dėžutės, nes vaistai gali būti ne į tą dėžutę sudėti. Reanimacijoje ampulės etiketė skaitoma garsiai ir tik tada vaistai pacientui leidžiami, o kai slaugytoja tiesiog ateina į palatą suleisti vaistų, tai nežinai, ką leidžia.“

Ką nors žinančius apie minėtus įvykius prašome kreiptis d.daskeviciute@15min.lt

Pranešti klaidą

Sėkmingai išsiųsta

Dėkojame už praneštą klaidą
Reklama
Išmanesnis apšvietimas namuose su JUNG DALI-2
Reklama
„Assorti“ asortimento vadovė G.Azguridienė: ieškantiems, kuo nustebinti Kalėdoms, turime ir dovanų, ir idėjų
Reklama
Išskirtinės „Lidl“ ir „Maisto banko“ kalėdinės akcijos metu buvo paaukota produktų už daugiau nei 75 tūkst. eurų
Akiratyje – žiniasklaida: tradicinės žiniasklaidos ateitis