Rekonstrukcinės chirurgijos ištakos Lietuvoje neatsiejamos nuo garsaus tėvo ir sūnaus – doc. Mečislovo ir prof. Kęstučio Vitkų – tandemo.
Pirmąją replantaciją Lietuvoje Vitkai atliko vyrui su dviem nupjautais pirštais. Anuomet ji truko net 12 valandų.
1980–1985 metais Vilniaus Raudonojo kryžiaus ligoninė vienintelė Lietuvoje, Latvijoje, Estijoje ir Baltarusijoje atlikdavo šio regiono gyventojų amputuotų segmentų replantaciją. Darbas rūkte rūko – per parą būdavo atliekama po 2–3 replantacijas.
Kaip ir prieš tris dešimtmečius, taip pat ir dabar, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos skyrius išlieka vienu svarbiausių amputuotų galūnių replantacijų ir sudėtingų viršutinių galūnių traumų bei jų pasekmių chirurginio gydymo centru Lietuvoje. Čia teikiama ir būtinoji, ir planinė pagalba visos šalies gyventojams.
Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos skyriuje per metus vidutiniškai atliekama apie 1500 operacijų, pernai – 1600.
Labai dažnai susižeidžiama dirbant su kampiniu šlifuokliu.
Sumažėjus operacijų ūmias traumas patyrusiems pacientams, smarkiai išaugo įvairių sudėtingų planinių rekonstrukcinių operacijų skaičius.
Labai gerų rezultatų pasiekta mikrochirurgiškai iš pilvo ar nugaros audinių rekonstruojant dėl vėžio pašalintas krūtis. Kiekvienais metais tokių operacijų atliekama vis daugiau, plečiasi taikomų rekonstrukcijos metodų spektras.
Operuojami ligoniai dėl įvairių viršutinės galūnės ligų, plataus spektro periferinių nervų patologijos, reumatoidinės plaštakos, riešo patologijos. Sėkmingai atliekamos riešo artroskopinės operacijos, rankų pirštų sąnarių endoprotezavimo operacijos, nosies ir ausies atkūrimo operacijos dėl įgimtų anomalijų arba traumos pasekmių.
Plečiantis teikiamų paslaugų spektrui, kinta ir kiek ironiškas kolegų medikų požiūris į plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos specialistus, girdi, mes gelbstime gyvybes, o jie užsiiminėja grožio žaidimais.
Net nebūtina nupjauti pirštą, užtenka pažeisti lenkiamąsias sausgysles, nervus ir plaštakos funkcija labai smarkiai nukenčia.
Todėl mikrochirurgai vis dažniau kviečiami į sudėtingas multiprofilines operacijas, kur dalyvauja skirtingų sričių specialistai: pilvo chirurgai, neurologai, neurochirurgai, ginekologai, urologai ir kt.
Santariškių klinikų rekonstrukcinės chirurgijos meistrai yra rekonstravę onkologinės operacijos metu pacientams pašalintą makštį, tarpvietę.
Praėjusią savaitę savo darbe jie pirmąkart panaudojo modernią dirbtinę odą „Integra“, nors tai – labai supaprastintas amerikiečių išradimo apibūdinimas.
Apie plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos ypatumus, besikeičiančią darbo specifiką ir naujas technologijas 15min.lt kalbasi su Santariškių klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos centro Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos skyriaus vedėju med. dr. Nerijumi Jakučiu.
– Kaip keičiasi jūsų pacientų portretas lyginant šiandieną su tuo, kas buvo prieš 30 metų?
– Pradėkime nuo to, kad smarkiai sumažėjo traumų, o todėl ir pacientų skaičius. Prieš 10–15 metų daugiau įvykdavo sunkių gamybinių traumų, nes dėmesys darbo saugos reikalavimams anuomet buvo aiškiai nepakankamas.
Pradėjus į darbo saugą žiūrėti taip, kaip normaliose civilizuotose šalyse – sugiežtinus teisinę bazę, nelaimingų įvykių darbe pasitaiko vis rečiau – darbdaviui rizikuoti per didelė atsakomybė.
Dabar traumos dažniau patiriamos buityje. Labai dažnai susižeidžiama dirbant su kampiniu šlifuokliu. Jis iš esmės skirtas pjauti metalui, tačiau žmonės pjūklelį bando pritaikyti medžiui pjauti. Sukimosi greitis didžiulis, rankos neišlaiko.
Plaštaką susižeisti galima bet kuo – stiklu, peiliu. Net nebūtina nupjauti pirštą, užtenka pažeisti lenkiamąsias sausgysles, nervus ir plaštakos funkcija labai smarkiai nukenčia.
Moterys su gigantomastija dėl milžiniškų krūtų svorio jaučia sprando skausmus, rankų tirpimą.
Tačiau skubios operacijos centre sudaro iki penktadalio visų operacijų, dominuoja planinės.
– Visuomenėje plastinė chirurgija dažniausiai asocijuojasi su grožiu, estetika: vokų pakėlimas, veido patempimas, krūtų korekcija. Jūs irgi tai darote, tačiau išskirtiniais atvejais – kokiais?
– Grožio chirurgija visame pasaulyje yra žmogaus asmeninis reikalas, už kurį mokama iš savo kišenės. Tačiau pasitaiko atvejų, kurie yra ribiniai.
Pavyzdžiui, moteriai, netekus milžiniško svorio, iki kelių nukąra pilvas. Arba krūtys sveria po 2,5 ar net 3 kilogramus. Iškyla rimtų higienos problemų, ypač vasarą – iššunta oda, susidaro žaizdos.
Moterys su gigantomastija dėl milžiniškų krūtų svorio jaučia sprando skausmus, rankų tirpimą. Dėl to kreipiasi į neurologą, šis skiria kaklo magnetinio rezonanso tyrimą, ieško priežasčių stubure ir pan.
Arba žmogui viršutiniai akių vokai gali būti taip užkritę, kad uždengia dalį vyzdžio, o tai trukdo regėjimui. Tai – pirmiausia funkcinė problema, o po to tik estetinė. Jas mes galime išspręsti.
– Kasmet Lietuvoje nustatoma apie 1300 naujų krūties vėžio atvejų. Prieš kelerius metus esate sakęs, kad pacientes turite atsikovoti iš onkologų – ar situacija pasikeitė?
– Atliekame apie 10–15 krūtų rekonstrukcinių operacijų per metus. Operacijų skaičius po truputį auga, bet ne taip greitai, kaip norėtųsi. Vokietijoje rekonstrukcijai ryžtasi ir 70 metų moterys, o Lietuvoje tokia galimybe nepasinaudoja net jaunos. Priežastys kompleksinės: pirma, trūksta supratimo ir padrąsinimo iš medikų onkologų bendruomenės, jų požiūris skeptiškas – kam to reikia?
Vokietijoje rekonstrukcijai ryžtasi ir 70 metų moterys, o Lietuvoje tokia galimybe nepasinaudoja net jaunos.
Antra vertus, įtakos turi ir pačios visuomenės mentalitetas. Pasižiūri į metus ir galvoja – viskas, grožio jau gana. Vakaruose amžius grožiui – ne riba. Ten moterys drąsesnės, aktyvesnės.
Tačiau galima suprasti ir tas, kurios po onkologinės operacijos, gydymo spinduline terapija ar chemoterapija nieko nebenori – visas gydymas moteris nepaprastai išvargina. Jos galvoja: „Ačiū Dievui, likau gyva.“ Ir to pakanka.
– Esant didžiulei rizikai susirgti vėžiu Holivudo žvaigždei Angelinai Jolie buvo atlikta mastektomija – krūtų šalinimo operacija. Ar jūs tai irgi darote?
– Jai buvo nustatyta BRCA1 geno mutacija bei krūties vėžio anamnezė šeimoje, todėl rizika susirgti krūties vėžiu buvo daug didesnė. Ji pasirinko chirurginį šios problemos sprendimo būdą, nes įrodyta, kad būtent jis labiausiai – iki 90 proc. – sumažina tikimybę susirgti krūties vėžiu padidintos rizikos atvejais.
Gaila, bet Lietuvoje profilaktinių mastektomijų neapmoka ligonių kasos. Mes operuojame tas pacientes, kurioms jau buvo nustatytas vienos krūties vėžys, taikytas ir operacinis gydymas, pavyzdžiui, pašalinta vėžio paliesta krūties dalis arba visa krūtis, ir moteris dėl išlikusios didelės vėžio rizikos pageidauja, kad būtų pašalinta likusi krūties dalis bei visa kita krūtis.
Dauguma atvejų atliekame spenelį ir aureolę išsaugojančias mastektomijas ir, kaip taisyklė, visais atvejais vienmomentiškai rekonstruojame krūtis implantais, pacientės nugaros audinių lopu arba ir vienu, ir kitu.
Operacija pacientei nekainuoja, tačiau už krūtų implantus, kurie šiuo atveju naudojami krūtims atkurti, o ne jas pagrąžinti, tenka mokėti pačiai, nes ligonių kasos to nekompensuoja.
Pacientės Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, pačios sumoka už grožio operacijas, tačiau čia vėlgi yra trapi riba tarp estetinės chirurgijos ir rekonstrukcinės.
Pavyzdžiui, krūties dėl ligos netekusiai pacientei mes atkuriame tokią krūtį, kokia ji turėtų būti – tai yra rekonstrukcija. Tačiau krūtų rekonstrukcija – etapinis gydymas.
Kartais pasitaiko moterų, kurioms pakanka tik aureolės, nupieštos tatuiruotės technika, spenelio rekonstrukcijos jos nepageidauja.
Negalime moters palikti su krūtų asimetrija, todėl praėjus 3–6 mėnesiams po pirmosios – pagrindinės krūties atkūrimo operacijos, esant reikalui, atliekame kitos krūties korekciją (sumažinimą ar pakėlimą), o tai iš esmės jau yra estetinė operacija.
Pabaigai, kad krūtis būtų estetiška, su visais jai būdingais elementais, turime suformuoti aureolę ir spenelį, nors, tiesą sakant, kartais pasitaiko moterų, kurioms pakanka tik aureolės, nupieštos tatuiruotės technika, spenelio rekonstrukcijos jos nepageidauja.
Krūties vėžio gydyme turi dalyvauti ir onkologas-mamologas, ir plastikos chirurgas. Pirmasis – pašalina vėžio pažeistus krūties audinius, o antrasis tos ar kitos operacijos metu krūtį atkuria. Toks derinys būtų geriausias pacientėms, geriausiai patenkintų jų poreikius.
– Audinį krūties rekonstrukcijai imate iš pilvo, o tai – papildomas pjūvis ir taip sužalotame kūne.– Didžiajai daliai pacienčių krūties rekonstrukciją atliekame pačios pacientės audiniais. Iš jų didžiąją krūties rekonstrukcijų dalį sudaro mikrochirurginė rekonstrukcija laisvu tiesųjį pilvo raumenį tausojančiu TRAM arba DIEP lopu.
Audinius rekonstrukcijai imame iš apatinės pilvo dalies – susidaręs puslankio formos pooperacinis randas atsiduria virš gaktos, paslėptas kelnaičių. Be to, yra ir privalumų – pilvas po operacijos lieka plokščias.
– Vis dažniau esate kviečiami į sudėtingas kompleksines operacijas – kokios įsimintiniausios?
– Santariškių klinikos – moderni daugiaprofilinė ligoninė, kurioje gydomi patys sudėtingiausi ligoniai. Geram gydymo rezultatui pasiekti būtinas darnus skirtingų chirurgijos sričių specialistų darbas.
Esame rekonstravę ir makštį: ginekologai ją dėl vėžio pašalino, o mes sukūrėme iš pacientės šlaunų grakščiojo raumens ir odos.
Praėjusią savaitę drauge su pilvo chirurgais atlikome tarpvietės plastiką: pilvo chirurgai pacientui su išplitusiu tiesiosios žarnos augliu pašalino tiesiąją žarną ir didelę dalį tarpvietės audinių, o mes ją turėjome rekonstruoti, panaudodami pilvo tiesųjį raumenį.
Esame rekonstravę ir makštį: ginekologai ją dėl vėžio pašalino, o mes sukūrėme iš pacientės šlaunų grakščiojo raumens ir odos.
Dirbome ir su neurochirurgais, kurie pašalino veide, kaukolės kauluose bei į kaukolės vidų išplitusį piktybinį auglį. Jį pašalinus susidarė audinių defektas, kurį turėjome uždengti.
– Tokios operacijos numatytos ir suderintos iš anksto?
– Plastinė chirurgija reikalauja ypatingo preciziškumo – turi devynis kartus pamatuoti ir tik dešimtą pjauti.
Kruopštumas, pedantizmas, kantrybė – tai bene pagrindinės mūsų darbui reikalingos savybės. Turi sugebėti tą patį darbą daryti labai ilgai ir baigti iki galo.
Visoms didžiosioms rekonstrukcinėms operacijoms nuo pradžių iki galo vadovauja pagrindinis specialistas, kiti jam padeda net ir tada, kai operacijoje vienu metu dalyvauja ir skirtingą darbą atlieka 2 mikrochirurgų brigados.
Visoms sudėtingesnėms operacijoms reikia pasiruošti: atšviežinti žinias paskaičius medicininę literatūrą, reikalingas ir lankstus mąstymas: operacija gali pakrypti nenumatyta linkme, todėl visada galvoje reikia turėti atsarginį planą – ir ne vieną, o kelis.
– Esu girdėjus jūsų kolegas sakant: „Audinį reikia mylėti ir gerbti, nes tai – gyvas organizmas, o ne skuduro gabalas.“ Todėl ir dirbate juvelyriškai?
– Chirurgijos vadovuose parašyta, kad pacientui labai svarbu, kaip po operacijos atrodo žaizda. Jei ji susiūta grubiai, pacientas gali manyti: „Jei taip odą susiuvo, vadinasi, ir viduje grubiai operavo.“
– Praėjusią savaitę savo darbe pirmą kartą panaudojote „Integrą“, vadinamąją dirbtinę odą – kas tai?
– Tai – medžiaga, 1996 metais sukurta gilių nudegimų gydymui, kai savos odos persodinimui neužtenka – galimybės atlikti rekonstrukciją savais audiniais yra išsemtos.
Vaizdžiai tariant, tai yra matrica, kuria padengus audinių defektą, ji ir virsta sava oda. Į šios modernios dirbtinės odos poras įsiskverbia žmogaus ląstelės, įauga kraujagyslės. Virsmas įvyksta per 3–4 savaites.
10x12 dydžio gabalėlis šio produkto kainuoja daugiau nei 1000 eurų, deja, ligonių kasos to nekompensuoja.
– Kokios rekonstrukcinės chirurgijos naujovės siaučia pasaulyje?
– Pasaulis užsidegęs riebalų persodinimu – lipofilingu. Medicininėje literatūroje yra nemažai straipsnių ne tik apie krūtų padidinimą, jų kontūro korekciją, bet ir visos krūties atkūrimą, taikant tik šį metodą. Žinoma tam reikia ne vienos, o 3 ir daugiau operacijų.
Tai sudaro vis rimtesnę konkurenciją silikono implantų gamintojams. Toks gydymas ir pigiau kainuoja, panaudojami savi audiniai, nėra silikono implantams būdingų, nors ir retai pasitaikančių, komplikacijų.
