Po krūtų amputacijos bendrovės laiškas pribloškė ir įskaudino
Laima (vardas pakeistas – 15min) pasakojo, kad investiciniu kaupiamuoju gyvybės draudimu bendrovėje „Aviva“ apsidraudė tik todėl, kad toks draudimas būtinas norint gauti būsto paskolą. Tai buvo draudimas be apsaugos nuo kritinių ligų. Tuo metu bendrovė net ir neturėjo tokios paslaugos, tačiau po keleto metų jai atsiradus konsultantė, kuri kasmet vieną kartą su savo kliente susitikdavo, kad paklaustų, ar ji nenorėtų padidinti savo įmokų ir draudimo sumos, pasiūlė pakeisti draudimo sąlygas.
„Pasiūlyta įmoka buvo nedidelė, tad pagalvojau – apsidrausiu, maža kas gyvenime nutinka. Tuo metu kaip tik netikėtai sunkiai susirgo mano anyta“, – prisiminė pašnekovė.
Taigi moteris greitai atsakė į anketos klausimus ir pasirašė sutartį. Tuo metu jai neužkliuvo abstraktūs anketos klausimai: tiesiog reikėjo prisiminti, kuo pastaruoju metu yra sirgusi, ar turi ypatingų ligų ir pan. Ką tuo metu ji prisiminė, kas tuo metu buvo aktualu, tai ir parašė. Pavyzdžiui, ji gėrė maisto papildus nuo anemijos. Taip pat neseniai turėjo stiprų ausų uždegimą – kaip tai pamirši?
„2014 m. staiga kaip perkūnas iš giedro dangaus krūtyje atsirado sukietėjimas: pirmos stadijos vėžys vienoje krūtyje ir nulinė stadija kitoje. Operacijai pati pasirinkau kardinalų variantą: viena krūtis buvo visai pašalinta, kitos – ketvirtis. Buvau prisiklausiusi ligoninėje istorijų, kaip vėžys atsinaujina ir krūtis nuolat pjaustoma. Taigi nusprendžiau, kad iš karto visą pašalintų. Po operacijos buvo paskirtas tik švitinimas ir penkeriems metams geriami medikamentai. Taigi išsikapsčiau visai sėkmingai. Tuomet ir prisiminiau, kad turiu draudimą.
Atsakymas mane pribloškė. Kaip rašytas tokios kompanijos teisininkų, jis atrodė primityvus, įžūlus ir įžeidžiantis.
Atsakymas mane pribloškė. Kaip rašytas tokios kompanijos teisininkų, jis atrodė primityvus, įžūlus ir įžeidžiantis. Jie iš visur susirinko mano ligos istorijas ir teigė atradę, kad nuslėpiau nuo jų, kad man nustatyta priešvėžinė krūties vėžio būklė. Taip jie traktavo rastas cistas mano krūtyse. Žinoma, kaip ir visos moterys, tikrindavausi krūtis, bet net neprisiminiau apie jas, pildydama anketą, kadangi nė vienas gydytojas man nėra pasakęs, kad turėčiau nerimauti dėl cistų. Tačiau buvau apkaltinta, kaip galėjau anketoje nuslėpti tokį faktą. Esą jei būčiau paminėjusi, jie netgi nebūtų manęs draudę. Dvi dienas verkiau krokodilo ašaromis, nes labai įskaudino ir įžeidė formuluotės. Tai buvo dviejų puslapių laiškas, kurio tikslas – vienu smūgiu užmušti žmogų“, – pasakojo Laima.
Turėjo pati tapti vėžio eksperte
Po dviejų dienų moteris atsigavo ir nusprendė – užteks verkti, reikia susikaupti ir pasiaiškinti padėtį. Ji taip pat užsisakė visas savo ligos istorijas, susirinko visus tyrimus, kad patikrintų, ar tikrai ko nors nepamiršo. Dar ir onkologų pasiteiravo, ar cista iš tiesų laikoma priešvėžinė krūties vėžio stadija. Jie tik pasijuokė – esą tuomet ši stadija diagnozuota 80 proc. moterų.
„Nors daug kas mane atkalbinėjo, sakė, kad vis tiek nieko nelaimėsiu, tas laiškas taip užvirino kraują, kad nusprendžiau visko taip nepalikti. Susiradau advokatą, aptarėme su juo kainą, nes supratau, kad procesas bus ilgas, taigi turėjau žinoti, ar išsimokėsiu, ir padavėme bendrovę į teismą. Advokatas vis užvesdavo ant kelio, ką man reikia padaryti, bet ir pati daug dirbau tuo klausimu. Pavyzdžiui, reikėjo rašyti į Nacionalinį vėžio institutą užklausą, ar tikrai mano atveju cistos buvo priešvėžinė būsena. Jie atsakė, kad be papildomų duomenų negali nustatyti. Tuomet reikėjo siųsti papildomos informacijos. Taigi vyko nuolatinis susirašinėjimas.
„Aviva“ taip pat dirbo šiuo klausimu ir atnešė į teismą jų nepriklausomo eksperto išvadą, kad mano cistos – iš tiesų priešvėžinė stadija. Susiradau tą ekspertą, per kryžiaus kelius pas jį patekau su savo visais dokumentais ir pasiteiravau: ar jis komentavo konkrečiai mano situaciją, ar abstrakčiai vertino. Jis pasižiūrėjo į tą savo pasirašytą atsakymą ir sako: „Ai, tai čia Petras iš antro aukšto man davė pasirašyti.“ Man buvo šokas supratus, kaip dirba draudimo kompanija. Surašėme raštą įstaigos, kurioje dirba šis gydytojas, vadovui ir šis „Avivos“ planas žlugo.
Susiradau tą ekspertą, per kryžiaus kelius pas jį patekau su savo visais dokumentais ir pasiteiravau: ar jis komentavo konkrečiai mano situaciją, ar abstrakčiai vertino.
Jie bandė samdytis kitus ekspertus, bet mes paprašėme, kad teismas skirtų teismo ekspertizę, kurią atliktų nepriklausoma komisija, kuri išanalizuotų mano ligos istoriją ir pateiktų savo išvadą. Mums pavyko – komisija buvo sudaryta, į ją įėjo nepriklausomas gydytojas, „Avivos“ ekspertas ir teismo ekspertizės specialistas. Po metų ji pateikė išvadą – net „Avivos“ ekspertas sutiko, kad tai nebuvo priešvėžinė situacija“, – aiškino pašnekovė.
Moteris: laimė, kad buvau sveika
Draudimo bendrovė, supratusi, kad jau tikrai pralaimėjo bylą, atsiprašė klientės ir išmokėjo polise nurodytą sumą – 15 tūkst. eurų. Taip pat jai teko apmokėti teismo išlaidas ir Laimos išlaidas advokato paslaugoms.
„Iki tol teisme ko jie tik nedarė – nešiojo visokius straipsnius iš spaudos apie vėžio priežastis. Įdomiausia, kad jų programoje iš tiesų pažymima, jei moteris turi cistų krūtyse, tuomet nuo šios kritinės ligos nedraudžiama. Tuo tarpu anketoje tokio klausimo nėra. Pasibaigus teismui advokatas paklausė, ar bendrovė po mano atvejo pakeitė anketos klausimus. Ne.
Dėl įdomumo per įvairius pažįstamus atsisiunčiau kitų penkių draudimo kompanijų anketas ir pamačiau, kad jų klausimai tikrai labai konkretūs: išvardintos ligos, susirgimai, būklės, taigi sunku neprisiminti, kai tavęs tiesiai klausia. Nėra taip – prisimink, kur buvai, ką darei, kuo sirgai. O tokia abstrakti anketa leidžia manipuliuoti savo klientais“, – pasakojo Laima.
Visas teismo procesas truko apie trejus metus. Malonus sutapimas, kad sprendimas buvo paskelbtas per moters gimtadienį. Bendrovė dar bandė į taikos sutartį įrašyti punktą, draudžiantį moteriai viešinti informaciją apie konfliktą, tačiau pasipriešino pati teisėja: esą apie Seimo narius skelbiama viskas, o kas jie tokie, kad reikalautų tokių privilegijų.
„Per tą laiką buvo kokie keturi penki posėdžiai, bet darbo pakankamai daug. Gerai, kad aš normaliai jaučiausi, buvau sveika. O jei moteris iš tiesų serga, jeigu jai atliekami vienas po kito chemoterapijos kursai? Tuomet jai tikrai ne tas galvoje. Pagaliau reikia ir pinigų turėti, nes advokatai už savo paslaugas ima į priekį“, – svarstė moteris.
Advokatas pataria sveikatos anketą vertinti rimtai
Advokatas Renaldas Baliūtis teigė, kad šioje situacijoje tik teismo keliu buvo įmanoma išsireikalauti išmoką.
„Išanalizavę padėtį pamatėme, kad draudikas netinkamai vertina faktines aplinkybes ir nepagrįstai atsisakė mokėti draudimo išmokas, todėl su kliente nusprendėme kreiptis į teismą. Tačiau draudikas toliau laikėsi pozicijos, kad klientė neva nuslėpė svarbią draudimo rizikai informaciją, t. y. ji nenurodė, kad jai buvo diagnozuota mastopatija, kad ji tam tikru laikotarpiu kreipėsi dėl gydytojo mamologo konsultacijos ir neįvardino, kad yra stebima dėl mastopatijos. Neva žinodamas šias aplinkybes draudikas būtų draudęs kitomis sąlygomis arba visai nebūtų draudęs.
Klientei anketos klausimai pasirodė abstraktūs, bendro pobūdžio, todėl tokių dalykų ir nenurodė, manydama, kad su mastopatija susiduria daugybė moterų, taigi nelaikė tai svarbia informacija, juolab kad tikrinosi tik profilaktiškai. Vis dėlto teismo medicinos komisija konstatavo, kad mastopatija nėra susijusi su ta kritine liga, kuri klientei buvo konstatuota, t. y. abiejų krūtų vėžiu. Buvo konstatuota, kad mastopatija nelaikoma vėžio rizikos veiksniu ir ikivėžine liga. Po šios ekspertizės draudikas sutiko sudaryti taikos sutartį“, – teigė pašnekovas.
Pasak advokato, tai buvo sudėtinga byla, kuriai reikėjo aukščiausių vėžio ekspertų įsikišimo. Be jų draudikas nebūtų sutikęs išmokėti išmokos, kadangi „Aviva“ iš savo pusės kreipėsi į medikus, kurie pateikė jiems palankią išvadą – kad mastopatija gali būti susijusi su vėžiniais susirgimais.
„Draudikas, kuriam ir yra pareiga išmokėti draudimo išmoką, turėjo kvalifikuotai vertinti aplinkybes. Kita vertus, besidraudžiantiesiems patarčiau labai atidžiai pildyti sveikatos anketas.
Brokeriai joms skiria mažai laiko, jiems svarbiausia sudaryti sutartį, tačiau pats žmogus turėtų anketos pildymui pareikalauti daugiau nei penkias minutes ir maksimaliai surašyti visą informaciją, kadangi vėliau, kai susergama, jeigu nėra nurodyti kokie nors susirgimai, susiję su kritinėmis ligomis, pagal draudimo taisykles draudikas gali atsisakyti mokėti išmoką. Mat žmogui susirgus, jau ne brokeris, o kiti specialistai vertina šią anketą ir tikrina, ar žmogus ją teisingai užpildė. Taigi ši anketa labai svarbi“, – patarė R.Baliūtis.
Draudimo bendrovė: klausimai buvo aiškūs ir suprantami
Pasak draudimo bendrovės „Aviva“ vyr. draudimo rizikos vertintojo, gydytojo Šarūno Žemaičio, priimdama sprendimą dėl draudimo išmokos klientei, bendrovė rėmėsi įmonės draudimo taisyklėmis. Su jomis klientė sutiko pasirašydama gyvybės draudimo sutartį ir vėliau prie jos prijungdama kritinių ligų draudimą.
„Anketos klausimai pateikiami suprantamai ir aiškiai. Papildant gyvybės draudimo sutartį kritinių ligų draudimu klientės klausėme, ar nuo prašymo sudaryti gyvybės draudimo sutartį pateikimo datos jai buvo pasireiškę sveikatos sutrikimų, keitėsi sveikatos būklė, ji naudojosi gydytojų paslaugomis, jai buvo paskirta gydytojų konsultacija, tyrimai, operacija. Klientė informacijos nenurodė. Jeigu būtų buvusi atskleista bent menkiausia informacija apie daromus tyrimus ar nustatytą diagnozę, prieš sudarydami sutartį būtume išsiaiškinę visas aplinkybes.
Vertindami mūsų klientės situaciją, raštu kreipėmės į kitas draudimo bendroves klausdami, ar jie tokiu atveju klientę draustų. Tik viena įmonė nurodė, kad draustų tokį asmenį be išlygų.
Svarbu suprasti, kad gyvybės draudimo sutartys yra abipusio pasitikėjimo sutartys. Tai reiškia, kad apdrausdami klientą, visiškai pasitikime jo pateikiama informacija. Tai, kad informacija nebuvo atskleista, turėjo esminės įtakos vertinant ligos atsiradimo tikimybę ir prisiimant draudimo riziką. Priimdama sprendimą nemokėti draudimo išmokos, įmonė rėmėsi medicinine praktika, aiškinančia, kad mastopatija gali didinti krūties vėžio atsiradimo tikimybę. Mastopatija klientei buvo diagnozuota iki sudarant kritinių ligų draudimo sutartį.
Taip pat, vertindami mūsų klientės situaciją, raštu kreipėmės į kitas draudimo bendroves klausdami, ar jie tokiu atveju klientę draustų. Penkios bendrovės atsakė, kad draustų tik su išlyga dėl krūties vėžio (t.y. krūties vėžio atveju išmoka nebūtų išmokėta), dvi būtų tyrę papildomai ir vėliau sprendę, ar drausti ir kokiomis sąlygomis, ir tik viena įmonė nurodė, kad draustų tokį asmenį be išlygų. Taigi, tuo metu galiojusios mūsų įmonės taisyklės atitiko draudimo rinkoje nusistovėjusią praktiką. Įvertinę visus faktus ir ekspertizės išvadas su kliente sudarėme taikos sutartį. Ją patvirtino teismas“, – teigė pašnekovas.
Į klausimą, ar šiuo metu bendrovė vis dar laikosi nuostatos, kad mastopatija susijusi su krūties vėžiu, pašnekovas atsakė, kad įmonė nuolat tobulina savo paslaugas, daro jas kuo paprastesnes ir patrauklesnes klientams, o sprendimą, ar drausti nuo krūties vėžio, priimamas įvertinus klientės amžių, mastopatijos tipą ir šeimos anamnezę.
„Esame tarp gyvybės draudimo rinkos lyderių, jau keletą metų nelaimės atveju klientams išmokame daugiausia iš visų gyvybės draudimo bendrovių – 28 proc. visų išmokų rinkoje. Vien praėjusiais metais išmokėjome beveik 3,5 mln. eurų“, – teigė Š.Žemaitis.
