Per pastarąjį penkiasdešimtmetį į mūsų į aplinką daugiausia patekdavo gyvsidabris ir švinas, kurie neretai sukeldavo apsinuodijimą, ypač vaikams, ir rimtų jo padarinių. Kai žemės ūkyje apsaugai nuo grūdinių kenkėjų buvo naudojama daug chemikalų ir pesticidų (septintajame dešimtmetyje), vaikai daugiausia apsinuodydavo organiniu gyvsidabriu, vyraudavo sunkus, dažniausiai gyvybei pavojingas centrinės nervų sistemos, inkstų ir kitų organų pažeidimas.
8–9 dešimtmetį dėl statyboms ir transportui naudojamų neorganinių sunkiųjų metalų, ypač švino, daug jo patekdavo į vaikų organizmą. Dominuodavo sunkiųjų metalų neurotropinis poveikis, dėl kurio sutrikdavo vaikų intelekto vystymasis, taip pat pasireikšdavo pavojingų medžiagų dermatotropinis poveikis, atsirasdavo plikis. Abu poveikiai turėjo įtakos atsirasti naujoms vaiko psichinio vystymosi ir psichologinėms problemoms. Straipsnyje nagrinėjami ir lyginami vaikų apsinuodijimo sunkiaisiais metalais savitumai, kai buvo naudojama daug pesticidų ir kai prasidėjo aktyvi urbanizacija. Apžvelgiamos ir dabar pasitaikančios apsinuodijimo gyvsidabriu ir švinu epidemiologijos, toksikogenezės, diagnostikos, gydymo ir profilaktikos problemos.
Įvadas
Šioje apžvalgoje pateikiama mūsų ilgametės toksikologinės apsinuodijimo sunkiaisiais metalas veiklos patirtis, kuri galėtų būti naudinga medikams, vykdantiems sunkiai atpažįstamų apsinuodijimo sunkiaisiais metalais diagnostiką ir gydymą. Tais atvejais, kai ligonio diagnozė neaiški, o įvairiapusis ir gilus įvairių medicinos specialistų ištyrimas neleidžia identifikuoti ligos, verta pagalvoti ir apie apsinuodijimą sunkiaisiais metalais gyvsidabriu ir švinu.
Per 35 medicininės veiklos su sunkiaisiais metalais metus pavyko parengti gaires, kaip identifikuoti šių metalų poveikio klinikinį vaizdą ir diferencijuoti jį su kitomis ligomis:
Apsinuodijimas gyvsidabriu
Gyvsidabris – tai nuodingas sunkusis metalas, skirstomas į neorganinį ir organinį . Neorganinis gyvsidabris naudojamas medicinoje grynas metalinis (termometrams, senų modelių kraujospūdžio matavimo aparatams). Jiems sudužus, gyvsidabrio garai gali plisti aplinkoje. Taip pat gyvsidabrio esama jo neorganiniuose junginiuose (kalomelis, sublimatas). Aplinkoje neorganinio gyvsidabrio garai gali plisti ir iš troleibusų akumuliatoriams įkrauti naudojamų elektros srovės lygintuvų, sudaužytų liuminiscentinių lempų. Tokiais atvejais gyvsidabris kvėpavimo takais gali patekti į žmogaus organizmą. Kita didelė gyvsidabrio grupė, jo organinių junginių grupė, kurioje prie gyvsidabrio prijungtos metilo, etilo ir kitokios organinės cheminės grupės (plačiausiai žemės ūkyje naudotas pesticidas etilmetilmerkurchloridas). Visi gyvsidabrio junginiai toksiški, net metalinis, tačiau ypač toksiški gyvsidabrio organiniai junginiai, pavyzdžiui, etilo metilo merkurchloridas (granozanas), naudojamas kovojant su žemės ūkio kultūrų grybiniais kenkėjais). Vienkartinė didesnė dozė sukelia ūminį, daugkartinės smulkios dozės – lėtinį apsinuodijimą gyvsidabriu [1].
Lėtinio apsinuodijimo gyvsidabrio organiniais junginiais latentinio periodo trukmė ilgesnė, klinikiniai požymiai ne tokie raiškūs kaip ūmaus apsinuodijimo atveju, tačiau stabilesni. Vadinasi, ir klinika ne tiek raiški, dėl to tiek diagnostika, tiek gydymas neretai būna pavėluoti. Tai ypač reikšminga, kai apsinuodija nėščioji, nes tokiais atvejais antiembriotoksinių priemonių būtina imtis kuo skubiau.
Iš pradžių – apie neorganinio gyvsidabrio toksinį poveikį.
Apsinuodijimas neorganiniu gyvsidabriu
Patekę į plaučius, metalinio gyvsidabrio garai sukelia lokalines nekrozes, kvėpavimo takų pabrinkimą, hipoksiją ir gali baigtis mirtimi. Pagrindinis gyvsidabrio toksinio poveikio mechanizmas – sulfhidrilinių grupių, kurios dalyvauja formuojant fermentų aktyvumą, jų metabolines funkcijas, blokavimas. Tuomet susiformuoja sritinis ar totalinis metabolinis blokas, nutrūksta gyvybinės ląstelių funkcijos. Atsiranda vienų ar kitų organų pažeidimo ir jo dydį lemiančių klinikinių reiškinių. Kai apsinuodijimas lėtinis ir nuodo dozė maža, klinikinių simptomų iš pradžių gali ir nebūti, tačiau nuodui pamažu deponuojantis, didesnių jo sankaupų poveikis tampa stipresnis, labiau sutrinka organų medžiagų apykaita, išryškėja apsinuodijimo klinika. Vaikai apsinuodija gyvsidabriu sunkiau negu suaugusieji, nes dėl metalų selekcionuojančių ir kenksmingus junginius šalinančių inkstų fermentų sintezės nevisavertiškumo į ne visiškai išsivysčiusio vaiko organizmą patekęs gyvsidabris kaupiasi ir sukelia kenksmingą toksinį poveikį.
Medicinoje diagnostikos ir gydymo tikslais naudojamas gyvsidabris ir jo druskos, naudojami netinkamai, vietoj teigiamo gydomojo efekto gali sukelti toksinį poveikį. Todėl gydomieji gyvsidabrio tepalai su metaliniu gyvsidabriu (pilkasis gyvsidabrio tepalas), su gyvsidabrio monoksidu kalomeliu (geltonasis gyvsidabrio tepalas), su gyvsidabrio amidochloridu (baltasis gyvsidabrio tepalas) šiuo metu išimti iš dermatologinės praktikos. Taip pat uždraustas vartoti gyvsidabrio turintis preparatas novuritas, kuris varo šlapimą.
Apsinuodijimui iliustruoti teikiami du klinikiniai vaikų apsinuodijimo neorganiniu metaliniu gyvsidabriu pavyzdžiai:
1 klinikinis atvejis. 1960–1970 metais Vilniaus troleibusų trasose akumuliatoriams įkrauti ir srovės įtampai palaikyti buvo naudojami stambūs, daug metalinio gyvsidabrio turintys išlygintos elektros srovės įkrovos lygintuvai. Laikui bėgant lygintuvų gyvsidabrio elektrinis aktyvumas išsieikvodavo, jį reikėjo pakeisti nauju. Lygintuvo gyvsidabrio 100 litrų stiklinės talpos būdavo ištuštinamos į transportavimo talpas, nuvežamas į panaudoto gyvsidabrio priėmimo punktą. Perpilant į transportavimo talpas, dalis gyvsidabrio išsipildavo į priešais troleibuso parką stovėjusio gyvenamojo namo kiemo nedengto dirvožemio smėlį. Minimo gyvenamojo namo vaikai, pastebėję po perpylimo pasilikusias gyvsidabrio balutes, jas išsemdavo ir žaisdavo su gyvsidabriu. Labiausiai jiems patikdavo gyvsidabrį uždegti. Ši medžiaga lengvai užsidegdavo ir liepsnodavo įvairiaspalvėmis liepsnutėmis, kurios džiugindavo jas gausiai stebėdavusius vaikus.
Praėjus maždaug pusmečiui, gyvsidabrio fejerverkus stebėjusio vieno vaiko motina, neuropatologė, pastebėjo, kad pablogėjo vaiko rega, pasireiškė galvos svaigimas, pykinimas, ėmė drebėti rankų pirštai, pablogėjo rašysena ir mokymosi pažangumas. Vaiko būklė nuolat blogėjo, prisidėjo subfebrilinis karščiavimas. Vaikas neteko pusiausvyros, nebegalėjo vaikščioti.
Ieškant ligos priežasties, šlapime buvo ištirtas gyvsidabrio kiekis. Rasti tik jo pėdsakai. Išsiaiškinta, kad kontaktas su gyvsidabriu buvo stebint su kiemo vaikais išsipylusio gyvsidabrio deginimą. Pediatras toksikologas nustatė toksinę gyvsidabrio encefalopatiją ir paskyrė gyvsidabrį šalinantį gydymą unitiolu (dimerkaptopropansulfatu – DMPS). Pradėjus gydymą, vaiko būklė pagerėjo, šlapime pagausėjo šalinamojo gyvsidabrio. Išrašant iš ligoninės pasveikusį vaiką buvo keliama vienintelė sąlyga recidyvui išvengti – keisti gyvenamąją vietą, nes šalinti gyvsidabrį iš namo aplinkos niekas nesiimtų. Pasveikęs vaikas toliau sėkmingai mokėsi ir baigė mokyklą, vėliau – universitetą.
Išvada. Buvo ištirtas bioterpių gyvsidabrio kiekis 12 iš 13 namo, kurio aplinkoje padidėjęs gyvsidabrio kiekis, vaikų. Nustatytas lengvas apsinuodijimas gyvsidabriu, vyravo astenovegetaciniai sutrikimai. Vienam iš 13 apsinuodijusių vaikų, pačiam jauniausiam, diagnozuota raiški toksinė encefalopatija ir nukentėjusi rega.
2 klinikinis atvejis. Kitas apsinuodijimo neorganiniu gyvsidabriu atvejis – 5 metų berniuko, kuris nustojo vaikščioti, į šeimos kliniką atneštas ant rankų. Vaikas trumpai pastovėdavo, tačiau greitai pavargdavo ir griūdavo. Tirtas stacionare, jam nustatyta hipertoninė liga.
Gimė ir augo normaliai. Prieš pusmetį jam atsirado galvos ir pilvo skausmai, taip pat skausmai širdies plote. Vaikų konsultacijoje vaikui nustatytas labilus kraujospūdis – nuo 100/70 iki 140/80 mm.Vaikas blogai valgė, suliesėjo. Plaštakų ir pėdų oda buvo paraudusi, atšalusi, vietomis paraudimo plote matyti pūslelės su skaidriu skysčiu. Temperatūra subfebrili. Buvo tirtas dėl tuberkuliozės ir Laimo ligos, rezultatai neigiami. Neurologiškai – vyrauja raumenų koordinacijos ir pusiausvyros sutrikimas. Refleksai nepakitę. Akių dugne – angiopatijos požymiai, besikaitaliojantys kraujagyslių spazmo ir parezės segmentai. Elektroencefalogramoje deformuotas alfa ritmas ir įvairūs išmėtyti bioelektrinio aktyvumo pokyčiai. Laboratoriškai rastas padidėjęs gyvsidabrio kiekis šlapime – 0,65 mg/l (viršutinė leistina riba – 0,12 mg/l).
Buvo paskirtas metalą šalinantis gydymas: kuprenilis 10 mg/1 kg svorio 10 dienų ir dimetilpropansulfato (DMPS, unitiolio) 5 proc. 1 ml/1 kg svorio. Po savaitės nuo gydymo pradžios vaiko sveikata pagerėjo, dingo plaštakų ir padų pūslelės, pradėjo vaikščioti. Dingo neurologiniai simptomai. Berniukas pradėjo bėgioti, žaisti. Normalizavosi kraujospūdis.
Šis atvejis susijęs su neorganinio skysto metalinio gyvsidabrio laikymu namuose. Vyresnysis brolis iš kažkur atsinešė metalinio gyvsidabrio, jį laikė namuose ir visaip eksperimentavo. Mažesni vaikai apsinuodijimui gyvsidabriu jautresni, todėl susirgo mažasis brolis. Paaiškėjus gyvsidabrio šaltiniui, metalinis gyvsidabris iš namų pašalintas, patalpose atliktas demerkurizavimas.
Po gydymo vaikas jaučiasi gerai ir yra toliau stebimas.
Diagnozė: lėtinis apsinuodijimas gyvsidabriu. Neurotoksinis dermatovaskulitas.
Išvada: pirmą kartą stacionare vaikui nustatyta hipertoninnė liga. Hipertenzija buvo vienas apsinuodijimo gyvsidabriu simptomų.
Apsinuodijimas organiniu gyvsidabriu
Organinis gyvsidabris gerokai toksiškesnis už neorganinį. Stipriausias apsinuodijimo organiniu gyvsidabriu, ypač vaikų, protrūkis šalyje įvyko 1960 metais, kai buvo atvežtas grūdines kultūras nuo grybelinių kenkėjų apsaugantis fungicidas granozanas. Jo aktyvusis pagrindas yra organinio gyvsidabrio junginys etilmerkurchloridas – stiprus nuodas, kurio letalinė dozė 50 mg/ 1 kg svorio. Šis junginys kenkia visoms organizmo sistemoms, ypač nervų sistemai ir inkstams. Vaikai granozanu apsinuodydavo dažniausiai dėl to, kad nesilaikydavo saugos taisyklių.
Iš pradžių apsinuodijusiems vaikams buvo neaiški atsiradusių toksinių nervų sistemos arba renalino sindromų kilmė. Apsinuodijimas gyvsidabriu tikslintas padidėjusiu metalo kiekiu vaiko biologinėse terpėse (šlapime, kraujyje, audiniuose). Tyrimo rezultatai buvo pagrindas patvirtinti apsinuodijimo gyvsidabriu kilmę ir skirti šį nuodą iš organizmo šalinantį gydymą. Taip buvo išgelbėta daugelis gyvsidabriu apsinuodijusių vaikų.
Vaikų apsinuodijimo gyvsidabriu protrūkis šalyje 1960–1970 metais išanalizuotas moksliškai. Šios mokslinės analizės pagrindu Tarybų Sąjungoje 1980 metų pradžioje buvo uždrausta vartoti gyvsidabrio preparatus kovai su grūdinių kultūrų grybeliniais kenkėjais žemės ūkyje.
Vaikų apsinuodijimo organiniu gyvsidabriu klinikinės eigos pavyzdžiai
3 klinikinis atvejis. Viename Ignalinos rajono kolūkyje per sėją buvo pasisavinta granozanu apdorotų grūdų. Sumaltų grūdų miltais buvo maitintas veršiukas, kuris netrukus nugaišo. Po to grūdai kelis kartus buvo perplauti, išdžiovinti ir vėl panaudoti miltams. Jais buvo pašerti paršiukai, kurie nenugaišo. Nuspręsta, kad miltai nebetoksiški, todėl juos pradėta vartoti šeimoje. Po kelių mėnesių šeimos nariai susirgo įvairiomis ligomis. Tėvas išprotėjo ir atsidūrė Naujosios Vilnios psichiatrinėje ligoninėje. Motinai sutriko inkstų funkcija, Vilniaus „Raudonojo kryžiaus“ ligoninės Urologijos skyriuje jai nustatytas nefritas. Metukų berniukas vystėsi ir augo normaliai. 13 metų duktė buvo paguldyta į Vilniaus universitetinės ligoninės Vaikų diagnostinį skyrių dėl veido nervo centrinės parezės (nazolabialinė raukšlė išlyginta, akių plyšiai nepakitę). Jos būklė nuolat blogėjo. Atsirado galvos skausmai ir svaigimas (tempė į kairę), tapo iškelti sausgyslių refleksai ir galūnių raumenų tonusas. Be to, atsirado Babinskio refleksas. Šlapime rasta pavienių leukocitų ir eritrocitų. Inkstuose, atlikus kompiuterinę tomografiją, patologijos nenustatyta. Ištirtas šlapimas dėl gyvsidabrio. Jo rasta 100 mkg/l (leistina viršutinė riba 5 mkg/l). Cholinesterazės aktyvumas buvo 0,5 (norma – 1,0).
Stacionarams, kuriuose gydėsi likę šeimos nariai, pranešta, kad 13 metų dukteriai nustatytas apsinuodijimas gyvsidabriu. Gydymas, kurio metu šalinamas gyvsidabris, buvo efektyvus. Analogiškai gydyti ir kiti šeimos nariai. Po 2 mėnesių visi šeimos nariai pasveikę grįžo į namus.
Mergaitei nustatyta diagnozė: gyvsidabrio toksinė encefalopatija su veido nervo centrine pareze.
Pradėtas šalinti gyvsidabris naudojant DMPS, skirta dozė – 1 ml 5 proc. vaisto 1 kg svorio, 10 injekcijų kursas. Be to, savaitei skirtas tetacinas. Būklė pradėjo gerėti, neurologiniai simptomai, tarp jų ir veido nervo parezė, ėmė nykti. Grįžo pusiausvyra ir raumenų koordinacija.
Išvada: šis atvejis yra organinio gyvsidabrio toksinio poveikio, apsinuodijus visai šeimai, pavyzdys. Net nedidelės etilmerkurchlorido dozės per ilgesnį laiką gali sukelti vėlyvą apsinuodijimo kliniką. Vieni ar kiti organai pažeidžiami priklausomai nuo į organizmą patekusio nuodo kiekio, organizmo individualių nuodo akceptacijos ir paskirstymo organizme savybių, todėl nuodas gali sukelti skirtingą kliniką.
4 klinikinis atvejis. 8 metų mergaitė gyveno netoli Akmenės esančioje geležinkelio stotelėje. Čia buvo iškraunami ir sandėliuojami žemės ūkio paskirties nuodingi chemikalai, tarp kurių buvo nemažai granozano. Mergaitės tėvas iš granozano gamindavo žiurkėms masalą. Šioje ruošoje dalyvaudavo ir mergaitė. Po kurio laiko ji neteko apetito, atsirado pilvo skausmai. Mergaitė buvo paguldyta į rajono ligoninę, kurioje jai pašalinta kirmėlinė atauga. Ištirtoje ataugoje patologijos nerasta. Po operacijos mergaitei pradėjo slinkti plaukai ir trupėti dantys, pasireiškė dažnas šlapinimasis. Ištyrus šlapimą, nustatytas padidėjęs baltymo ir leukocitų bei eritrocitų kiekis. Mergaitė pakarščiuodavo. Labai sulyso (1 ir 2 pav.). Mergaitė vėl buvo nukreipta į ligoninę, kurioje nustatyta diagnozė: pielonefritas, sepsis, pneumonija, išsekimas.
Būklei negerėjant, mergaitė perkelta į Vilniaus miesto klinikinės ligoninės I vaikų terapinį skyrių. Atvykus pacientės būklė buvo ypač sunki, ji nekalbėjo, nors buvo sąmoninga. Būdama 8 metų, ji svėrė 15 kg (1 pav.). Nerijo, teko maitinti per zondą bendras kraujo vaizdas be patologijos, kreatinino kiekis kraujyje 136 mmol/l. Kartojosi kloninių traukulių priepuoliai. Rasta dešinės pusės hemiparezė. Babinskio ir Openheimo simptomai teigiami. Kraujo tyrimai: cholinesterazės aktyvumas 0,25 l (norma – 1/l). Šlapimo tyrimas: pilnas regėjimo laukas leukocitų, eritrocitų 10–20, grūdėtųjų cilindrų 8. Šlapime rasta gyvsidabrio pėdsakų. Gydant metalus šalinančiais vaistais, jo pagausėjo iki 100 mkg/l. Nusprendus, kad yra apsinuodijimas gyvsidabriu, skirtas metalus šalinantis gydymas: mergaitė gydyta 5 proc. DMPS, unitiolio injekcijomis 1 ml/1 kg svorio dienai. Po 2 gydymo mėnesių mergaitės būklė pagerėjo (3 ir 4 pav.). Ji pradėjo kalbėti, pagerėjo atmintis, praėjo hemiparezė, pradėjo vaikščioti, retėjo traukulių priepuoliai, nustojo kritinėti, pagerėjo kalba, priaugo 8 kg (3 pav.). Dingo hematurija ir leukociturija. Gydyta 5 mėnesius. Išrašyta namo praktiškai pasveikusi. Liko pavieniai reti smulkūs traukuliukai. Pradėjo lankyti mokyklą, mokėsi sėkmingai, tik braižas liko nelygus (5 pav.).
Išvada: pateiktas pavyzdys rodo, kad organinis gyvsidabris gali pakenkti daugelį sistemų ir jų organų, ypač centrinę nervų sistemą ir inkstus. Šiuo atveju buvo pažeista ir neuroendokrininė sistema, dėl ko kilo nemažai apykaitos sutrikimo reiškinių. Nepaisant gausių gilių organinio gyvsidabrio sukeltų pažeidimų, kad ir vėlai pradėtas gydymas buvo efektyvus, o organiniu gyvsidabriu sunkiai apsinuodijęs vaikas, gydomas nuo apsinuodijimo pradžios, anksčiau ar vėliau vis tiek pasveiks.
5 klinikinis atvejis. 8 metų berniukas iš kaimo. Tėvas sodyboje laikė įvairius ūkiui reikalingus žemės ūkio chemikalus, tarp kurių buvo ir granozanas. Berniukas gimė ir augo normaliai. Vėliau jį kamuodavo troškulys, per dieną išgerdavo iki 4 litrų vandens. Po to atsirado smulkūs trukuliukai (Petit Mal tipo), kurie vis dažnėjo, iki 20 kartų per dieną. Atvykus į Vilniaus miesto klinikinės ligoninės I vaikų terapinį skyrių, berniuko būklė sunki, dažni traukuliai. Sausgyslių refleksai iškilę, ryškus pėdų klonusas. Teigiamas Babinskio simptomas. Sąmoningas. Akių dugnas be pokyčių.
Elektroencefalogramoje alfa ritmas egzaltuotas, likusiose derivacijose tai vienur, tai kitur įvairaus dydžio dažnos ir aktyvios sužadinimo bangos.
Šlapimo tankis 1,002. Kraujyje padaugėję globulinų – 43,8 proc. Cholinesterazės aktyvumas sumažėjęs iki 0,5 (norma – 1,0). Rastas padidėjęs gyvsidabrio kiekis šlapime – 20 mg/l (norma – ne daugiau 5 mkg/l).
Gydymas vaistais nuo epilepsijos buvo neefektyvus. Pritaikytas metalo šalinimas unitiolu (DMPS), papildomai nervų sistemos apykaitai atkurti paskirti gliutamo rūgštis, B grupės vitaminai. Traukuliai pradėjo retėti, po mėnesio išnyko. Normalizavosi skysčių balansas, išnyko troškulys, šlapimo tankis padidėjo iki 1,015.
Išvada: atvejis būdingas gyvsidabrio sukeltai toksinei encafalopatijai, su prisidėjusiais epilepsiniu ir simptominiu detoksikacinio necukrinio diabeto sindromu.
6 klinikinis atvejis. Kitas apsinuodijimo gyvsidabrio organiniu junginiu granozanu atvejis susijęs su 10 metų berniuku, kurio tėvų sodybos kieme buvo laikomi žemės ūkio paskirties nuodingi chemikalai. Pradžioje kalbėdamas berniukas pradėjo mikčioti, vėliau visai sutriko kalba. Tapo sunku ryti, atsirado traukuliai, kurie pamažu stiprėjo, iš kloninių virto toniniais. Atsirado dešinės pusės hemiparezė, berniukas nustojo vaikščioti. Sutriko kvėpavimas, atsirado hiperkapnija ir cianozė. Sutriko akių konvergencija. Ligoninėje teko atlikti tracheostomiją, prijungti dirbtinio kvėpavimo aparatą, pridėti deguonies. Vis pakarščiuodavo. Atliekant stuburo punkciją, paimti tyrimui likvorą, stuburo smegenų skysčio slėgis gerokai padidėjęs. Pandy reakcija neigiama, baltymo – 0,033 promilės, cukraus – 3 mmol/l. Elektroencefalogramos visose derivacijose bangų ryški egzaltacija, atskirų bangų aštrūs pikai. Kraujo cholinesterazės aktyvumas krito iki 0,4. Sužinojus, kad naminiai gyvuliai buvo šeriami beicuotais grūdais, berniuko šlapime atliktas gyvsidabrio kiekio tyrimas. Jis rastas gerokai pagausėjęs – iki 30 mkg/l.
Pradėtas gydymas gyvsidabrį šalinančiu dimerkatopropansulfatu (DMPS, unitioliu) injekcijomis (1 ml 5 proc. tirpalo 10 tirpalo /1 kg svorio), kursais po 10 injekcijų. Po 3 injekcijų būklė pagerėjo, retėjo traukulių priepuoliai, po 5 injekcijų atsikūrė savarankiškas kvėpavimas. Normalizavosi deguonies kiekis kraujyje. Grįžo kalba, išliko vien lengvas mikčiojimas. Tik sanitarinei-epidemiologinei tarnybai patikrinus, kad gyvuliai ar jų skerdiena sunaikinti ir iš namų pašalinti visi nuodingi chemikalai, vaikas iš ligoninės grąžintas į namus.
Išvada: šis atvejis buvo ypač sunkus. Namuose gyvuliams šerti naudoti beicuoti grūdai. Berniukui išsivystė sunki encefalomielopatija su daugeliu kitų sistemų pažeidimo simptomais, pavyzdžiui, sutrikus kvėpavimui, hiperkapnija su besikartojančiais traukuliais ribojosi su vaiko terminaline būsena. Laiku nustatyta toksinės encefalomielopatijos priežastis ir atitinkamai panaudotas kompleksinis gyvsidabrį iš organizmo šalinantis gydymas ir dirbtinai palaikomas kvėpavimas padėjo vaiką išgelbėti nuo grėsusios letalinės baigties.
Apibendrinant apsinuodijimą gyvsidabriu, tenka pabrėžti, kad šis metalas nuodingas ir ypač kenksmingas, nes susirišdamas su organizmo sulfhidrilinėmis grupėmis, kurios yra aktyviųjų fermentų sintezėje dalyvaujančių amino rūgščių cistino ir cisteino struktūrinis pagrindas, jis blokuoja jas ir inaktyvuoja, paversdamas neaktyviais merkaptidais.
Prisidėję organopatologiniai sindromai dažnai imituoja kitokias ligas, atitolindami tikrosios ligos merkurogeninės priežasties atpažinimą. Tai atitolina diagnostikos ir gydymo pradžią. Labai svarbu neaiškios lėtinės ligos, kurios metu pažeidžiama nervų sistema, atveju išsiaiškinti galimus kontaktus su gyvsidabriu, ypač su organinėmis toksinėmis jo formomis, kurios yra 100 kartų nuodingesnės už organinį gyvsidabrį, todėl net ir mažos dozės gali sukelti gausių ir gilių pažeidimo padarinių. Tokiais neaiškiais atvejais ne pro šalį būtų mėginti epidanamnestiškai nustatyti ligonio ryšius su gyvsidabriu, atlikti bandomąjį gyvsidabrio tyrimą jo biologinėse terpėse.
Gyvsidabris, būdamas deponuotas biologinėse terpėse, gali neišsiskirti su šlapimu, ypač kai jis stabiliai surištas su kitomis struktūromis, ir pažeisti organizmo sistemas. Todėl neaiškiais atvejais, kai gyvsidabrio šlapime nerandama, praktikuojamas provokacinis gyvsidabrį šalinančio preparato (geriausia DMPS) suleidimas, po kurio gyvsidabris, jei yra surištas, vaisto tiolinų grupių atsegamas, ir patekęs į šlapimą laboratoriškai manifestuojasi.
Gyvsidabris iš organizmo pasišalina su šlapimu, taip pat su prakaitu ir seilėmis. Tačiau besišalindamas per inkstus, jis gali pažeisti jų nefrocitus, kurie tokiu atveju nustoja šalinti gyvsidabrį. Įtariant apsinuodijimą gyvsidabriu, ypač kai tai patvirtinama eventualiu kontaktu su nuodu, jei klinikinė būklė gydant negerėja, verta skirti gyvsidabrį šalinantį gydymą.
Per 15 metų teko stebėti ir gydyti per 150 gyvsidabriu apsinuodijusių vaikų, išskyrus vieną liūdną atvejį 1960 metais, kai gyvsidabriu apsinuodijo grūdų beicuotojos mergaitė. Apsinuodijusiajai buvo smarkiai pažeisti inkstai, gyvsidabris su šlapimu nebuvo šalinamas, jo nerasta šlapime, todėl nepatvirtintas apsinuodijimas gyvsidabriu. Metalas iš organizmo atitinkamais gydomaisiais preparatais nebuvo šalinamas, todėl mergaitė mirė. Dėl nuolatinio karščiavimo nustatyta klinikinė diagnozė – sepsis. Mergaitės apsinuodijimas gyvsidabriu patvirtintas ištyrus organus chemiškai, o inkstų pažeidimas – histologiškai. Po mirties nustatyta apsinuodijimo gyvsidabriu diagnozė.
Taigi tokios yra ilgametės praktikos išvados – kai kurios prasmingos, kai kurios patariamosios, o kai kurios liūdinančios, bet galinčios būti naudingos ateityje. Šis atvejis tapo kelrodžiu mūsų tolesnei toksikologijos veiklai.
Apsinuodijimas švinu
1980 metais, pasibaigus pesticidų naudojimo žemės ūkyje epochai ir nustojus teršti chemikalais gamtą, vandens telkiniuose atsirado žuvų, vėžių, varlių, kartu padaugėjo gandrų. Atsikūrus vabzdžių populiacijoms, padaugėjo smulkesnių ir didesnių paukščių, taip pat miškų ir laukų žinduolių – zuikių, stirnų, briedžių. Atsiradus daugiau erkių, padažnėjo jų pernešamos Laimo ligos atvejų.
Gerėjant žmonių gyvenimui, beveik kiekvienos šeimos būste atsirado televizorius, kompiuteris ar mobilusis telefonas. Pakito mityba, pradėta vartoti daugiau vaisių, taip pat vitaminų bei įvairių maisto papildų.
Statant naujus šiuolaikiškus namus iš metalo ir stiklo, daug kur nugriauti senieji pastatai.
Šalyje pagausėjo transporto priemonių (jų priregistruota per 2 mln.). Iškilo senų nenaudojamų pastatų, transporto priemonių, buitinės ir gamybinės technikos renovacijos ir utilizavimo problemų. Dėl to buvo vykdomi gausūs suvirinimo darbai remontuojant būstus ar automobilius, o tai lydėjo metalų tarša, ypač švino emisijos į aplinką išmetimas [2]. Į miestų aplinką gausiai patenka plastmasės gamybos ir senų plastmasės žaislų, ypač kinų, nuodingųjų atliekų. Gamyboje ir renovacijoje nuodingosios atliekos kanalizacijos vamzdynais patenka į upes, nuodijamos žuvys. Pagausėjo televizijos ir mobiliųjų telefonų retransliacijos bokštų, kurie į aplinką skleidžia kenksmingus elektromagnetinius laukus. Pastebėtas jaunų asmenų, net vaikų galvos plaukuotosios dalies, antakių ir blakstienų plikis, paauglių ir jaunų asmenų pažastų, kirkšnių ir odos apie genitalijas plaukų netekimas. Šias urbanizacijos laikotarpio neigiamo reiškinio priežastis iš pradžių mėginta sieti su įvairiomis ligomis, ypač neurologinėmis, dėl plikio kenčiančius asmenis tirta endokrinologiškai, plikis sietas su radiacija ir kraujodaros sutrikimais, tačiau jokių sąsajų nekonstatuota, nors stacionarų sąlygomis atlikta kruopšti ir gili jaunų asmenų plikio dažnėjimo priežasčių paieška.
Siejant plikio reiškinio dažnėjimą su tuo metu vykstančiais intensyviais urbanizacijos procesais, dėl kurių į aplinką patenka daugelis metalų, visiems nuo plikio kenčiantiems asmenims šlapime ištirtas 10 metalų, labiausiai sunkiųjų, kuriais žmogus gali apsinuodyti (švino, chromo, nikelio bario, kobalto, kadmio, mangano, vario, kalcio, aliuminio), kiekis šlapime. Visais atvejais buvo rastas padidėjęs švino kiekis (per 2 mkg/l) ir sumažėjęs cinko kiekis (70–280 mkg/l), norma – 400–500 mkg/l). Be švino, plikį turėjusiems asmenims pavieniais atvejais šlapime rastas padidėjęs chromo ir kadmio kiekis. Prieita prie išvados, kad pagrindinis plikį sukeliantis veiksnys yra sunkusis metalas švinas, kurio daugiausia gausėjo biologinėse terpėse – per 1 mkg/l šlapimo. Be to, švinu apsinuodijusiems asmenims stebėti nervų sistemos pažeidimo požymiai (neurotoksikozė).
Švino savybės. Švinas (plumbum, saturnum) yra sunkusis metalas, lyginamasis jo svoris – 11. Metalas įvairialypiu valentingumu. Dažniausiai jis yra dvivalentės būsenos, tačiau gali būti ir keturvalentis, penkiavalentis ir šešiavalentis. Jonų sudarymo atžvilgiu švinas aktyvesnis rūgščioje terpėje, pavyzdžiui, patekęs į skrandį, sudaro švino chloridą, kuris tirpus, lengvai rezorbuojamas skrandžio gleivinės. Fizikiniu požiūriu švinas – minkštas metalas, kuris lydosi 600 °C, nuo savo junginių lengvai atskyla. Lengvai jungiasi su organinėmis grupėmis. Pavyzdžiui, iki XX amžiaus buvo plačiai vartojamas švino junginys su etilo grupe – tetraetilo švinas, kurio priemaiša benzine gerokai pakeldavo jo oktaninį skaičių ir pagerindavo variklio traukiamąją galią. Tačiau pasirodė, kad šis junginys labai nuodingas žmogui, kenkia inkstams, nervų sistemai. Naudoti eiliuotą benziną šiuo metu uždrausta. Be to, kitas švino junginys švino sulfatas naudojamas automobilių akumuliatorių elektrolito gamybai. Aplinkoje esama ir daugiau kenksmingųjų švino junginių. Švino karbonatas naudojamas baltiems dažams gaminti, švino laktatas ir acetatas – moliniams indams glazūruoti. Rūgščioje aplinkoje šie organiniai švino junginiai skyla, susidaro grynojo švino jonai, kurie iš glazūruotų molinių indų, kuriuose laikomas rūgštus maistas, gali patekti į tokį maistą vartojančio žmogaus organizmą ir sukelti apsinuodijimą. Švinas plačiai vartojamas statybos ir technikos srityje: elektros kabelių išoriniam apsauginiam sluoksniui gaminti, šios medžiagos yra litavimui naudojamo alavo sudėtyje (švinas, alavas, cinkas). Taip pat švino yra dažuose, kurie apsaugo laivus nuo rūdijimo. Taip pat švino esama ir metalo suvirinimo elektroduose. Iš visų minėtų skylančių švino junginių, kurie naudojami urbanizacijos veikloje, metalinis švinas teršia aplinką, iš jos patenka į žmogaus organizmą, jį apnuodija. 5 paveiksle pateiktas švino plitimas aplinkoje (A) ir jo patekimas, pasiskirstymas ir šalinimas iš žmogaus organizmo (B) [3].
Pagrindinis švino toksinio poveikio mechanizmas – jis susijungia su organizmo svarbių junginių, pavyzdžiui, fermentų aktyviomis tiolo (SH) grupėmis. Tokiu būdu jas ir fermentus, kurių sudėtyje yra tiolo grupės, turinčios dalyvauti fermentų cheminiuose skaldymo ir sintezės procesuose, kartu inaktyvuodamas pačius fermentus ir blokuodamas apykaitos procesus, kuriuose dalyvauja fermentai [3].
Švino garai, patekę su oru į kvėpavimo takus ir plaučius, pažeidžia bronchų gleivinę ir alveoles, be to, patenka pro virškinamojo trakto į gleivinę (rezorbuodamasis per virškinamąjį traktą).
Švino toksinio poveikio laipsnis priklauso nuo junginio rūšies, paties junginio toksiškumo, nuodo dozės, poveikio trukmės ir organizmo įgimtos savybės kaupti metalą. Kvalifikuodamas šviną kaip nuodą, organizmas stengiasi jį šalinti su šlapimu, per žarnyną, per odą su prakaitu, seilėmis (kartus skonis burnoje) ir plaukais. Organizmo dariniuose, kurie pasižymi cheminiu afinitetu švinui, šis gali kauptis nervų sistemoje, kaulų čiulpuose, kauluose, plaukuose Kartu pažeidžiamos šalinančios ir kumuliuojančios struktūros (neurotoksikozė, saturninė kolika [4], anemija, plikis). Per ilgesnį laiką švinas iš depozitų pašalinamas į kraujotakos sistemą, iš jos pakeliui į šalinančius inkstus antrine tvarka gali pažeisti ir kitas struktūras, kol nebus pasiektas pagrindinis organizmo tikslas – visiškas švino pašalinimas iš organizmo [3, 4].
Vilniaus poliklinikose ir Vilniaus Tarandės šeimos klinikoje per visą laikotarpį stebėta 2 220 švinu apsinuodijusių asmenų. Iš jų 55 proc. buvo neurotoksikozė, 26 proc. neurotoksikozė su plikiu ir 29 proc. – vien plikis. Šiuo metu Tarandės šeimos klinikos įskaitoje yra 214 švinu apsinuodijusių asmenų: 132 vaikai iki 18 metų ir 72 suaugusieji nuo 18 iki 30 metų. Apsinuodijusius švinu vaikus kuruoja pediatras toksikologas, suaugusiuosius – šeimos gydytojas.
Šiuo metu Vilniaus Tarandės šeimos klinikos įskaitoje esama 132 švinu apsinuodijusių asmenų (iki 5 metų – 31, 6–12 metų – 58, 12–18 metų – 43 atvejai).
Skiriami 3 apsinuodijimo švinu sindromai: 1) neurotoksikozė, 2) plikis, 3) odos pigmentopatija. Dažnai plikį lydi neurotoksikozė. Atitinkamai apsinuodijus švinu skiriami gryna neurotoksikozė, grynas plikis ir plikis su neurotoksikoze.
Neurotoksikozė. Ši sąvoka apima toksinę encefalopatiją – pusiausvyros ir galūnių koordinacijos sutrikimai, galūnių trūkčiojimai, centrinės kilmės termoreguliacijos sutrikimas, – besikartojantis 37–39 °C karščiavimas [5, 6, 7], atminties silpnėjimas, intelekto menkėjimas – mokyklinio amžiaus vaikams mažėja IQ [8, 9, 10]. Kartu būna elektroencefalografinių pokyčių – bioelektrinio aktyvumo kitimų, labiau egzaltacija ir jos pikai. Akių dugne randama angiopatinių pokyčių – kraujagyslių segmentiniai spazmai, ir išsiplėtimai, perivaskulinis pabrinkimas [3]. Brendimo laikotarpiu paaugliams neretai stebimos autosominės-vegetacinės disfunkcijos, kurios pagrindinės išraiškos yra galvos svaigimas, skausmai širdies plote, pilvo skausmai, kartu stebima galūnių akrocianozė, raudonas ir arba baltas dermografizmas, smulkus odos marmuruotumas, įvairių sričių raumenų tikai; prisideda nuovargis, nervingumas, pykčio priepuoliai, kartais trumpalaikis alpimas.
Plikis – plaukų išslinkimo arba retėjimo plotai, kai nėra odos pokyčių. Plikis stebėtas 74 proc. švinu apsinuodijusių asmenų. Iš jų 56 proc. stebėta židininė plikė, 46 proc. – difuzinė. Kai židininė plikė pradedama gydyti nuo pat jos atsiradimo, plikio židiniai išnyksta, plaukai normaliai atauga. Kai pradedama gydyti susiliejus plikio židiniams, gydymo tikimybė gerokai mažesnė. Tas pats būna, kai plikis negydomas arba pradėtas gydymas nutraukiamas jo nebaigus, tada išlikę plikio židiniai susilieja iki totalinio plikio (6 pav.), kartu iškrinta blakstienos ir antakiai. Vyresniems asmenims iškrinta pažastų ir kirkšnių plaukai, vyrams – barzdos ir ūsų plaukai. Pradėjus gydyti plikį, pamažu iškritimo vietose pradeda augti plaukai. Paskutiniai atsikuria lektroencefalografiniai ir akių dugno pokyčiai [4]. Kai plikis negydomas 1–2 metus, net pradėjus gydyti dėl plaukų maišelių žūties plaukų augimas nebeatsikuria, dėl susiformavusio totalinio plikio ligonis visam gyvenimui lieka be plaukų. Taip organizmas šalino dėl apsinuodijimo susidariusius švino depozitus plaukuose. Deja, tai kainavo plaukų netekimą 3 švinu apsinuodijusiems asmenims iš Klaipėdos.
Plaukai slinkti gali dėl elektromagnetinio lauko sustiprėjimo aplinkoje. Realiai dažniausiai tai būna dėl mobiliųjų telefonų elektromagnetinio lauko skleidimo. 22 metų vairuotojui, kuris laikydavo telefoną prie dešiniosios ausies, aplink ausies grybelį atsirado 10 cm pločio plikio juosta. Kai vyras pradėjo naudotis mobiliuoju telefonu laikydamas jį iš kairės, aplink kairįjį ausies grybelį atsirado 6–7 cm plikio juosta. Plaukuose aplink plikius rastas padidėjęs švino kiekis – 8 mkg 1 g plaukų (norma – 1 mkg/ 1 g). Šiam asmeniui švino kiekį norminantis ir dvivalenčių metalų sudėtį koreguojantis gydymas ir darbo režimas padėjo atkurti plaukų augimą plikio vietoje.
20 vaikų, kuriems stebėtas plikis, buvo tiriamas elektromagnetinio lauko galingumas. 18 jų plikis buvo sustiprėjęs.
4 asmenims stebimas ir totalinis plikis. Tiriamųjų šlapime rastas gerokai padidėjęs švino kiekis – 10–20 kartų didesnis už normą. Kartu jiems buvo sumažėjęs cinko ir vario kiekis. Tik po metų intensyvaus metalus šalinančio gydymo plaukai plikio vietose pradėjo ataugti.
Baltmė (vitiligo saturnina). Dėl švino sukeliamo dvivalenčių metalų apykaitos disbalanso sumažėja dalyvaujančio odos pigmento melanino sintezėje vario kiekis organizme. Įvairiose kūno vietose, labiausiai galūnių odoje, atsiranda šviesių dėmių, kurios ypač raiškios tampa saulės nudegimo vietose. Retais atvejais gali būti ir atvirkščias baltmei procesas – kuprogeninė melanodermija, kai dėl vario pertekliaus odoje gaminama per daug melanino. Šis reiškinys stebėtas staliumi dirbančiam 19 metų jaunuoliui. Jis blogai jautėsi, atsirado skausmai širdies plote, prarado pusiausvyrą, skaudėjo ir svaigo galva. Pasikeitė odos spalva – kaklo srityje ji tapo melsvai pilka, kaktos srityje atsirado tamsiai rudos dėmės. Dermatologas, neradęs priežasties, nukreipė jaunuolį pas toksikologą su įtariama toksine dermatopatija. Ištyrus metalų kiekį, rastas ypač padidėjęs vario kiekis (676 mkg/l šlapimo, norma – 7–10 mkg/l.). Gydžius metalus išskiriančiais antidotais, pradėjo šviesėti oda, pagerėjo savijauta. Tamsios odos dėmė pradėjo šviesėti. Nustatyta diagnozė toksinė kuprogeninė dermatopatija (melanodermija, toksinė encefalopatija).
Tiriant kraują, daugumai apsinuodijusių buvo randamas limfocitų kiekio padidėjimas – 75 proc. švinu apsinuodijusiems vaikų. Dažniausiai apsinuodijus švinu kraujyje stebėtas hemoglobino kiekio kritimas (žemiau nei 120 g/l), nes švinas slopina hemoglobino sintezę [11, 12].
Apsinuodijimo švinu pavyzdžiai
Iš pradžių pateiksime vaikų apsinuodijimo pavyzdžių, nes jie apsinuodijimui švinu jautresni. Patekęs į organizmą, dėl nereikalingus metalus išskiriančių fermentų evoliucinio nevisavertiškumo, švinas kaupiasi vaikų organizme, pažeidžia nervų struktūras, sukelia neurotoksikozės sindromą, taip pat pažeidžia plaukų maišelius, dėl to kai kuriems vaikams vystosi plikis. Bręstant vaikui, dėl autonominės nervų sistemos švino neurotoksinio pažeidimo būna širdies veiklos sutrikimų – kardiomiopatijos reiškinių, daugiausia ritmo sutrikimų. Pabaigoje teikiamas suaugusiojo švinu apsinuodijimo pavyzdys.
7 klinikinis atvejis. Pateikiame 3 vaikų apsinuodijimo švinu šeimoje pavyzdys.
Pirmas vaikas, 10 metų mergaitė, gimė ir augo normaliai. Tėvai pastebėjo, kad 3 mokslo metais jai tapo sunkiau spręsti uždavinius, pradėjo lėčiau mąstyti, sutriko žinomų dalykų suvokimas. Mergaitė paguldyta į Vilniaus miesto universitetinės ligoninės I vaikų ligų skyrių. Neurologiškai refleksai nesutrikę. Elektroencefalogramoje ryškiai pakilęs visų bangų aktyvumas, nereguliarus alfa ritmas, gausu teta bangų smegenų priekinėse skiltyse. Akių dugne stebima angiopatinių pokyčių – atskiros kraujagyslių atkarpos susiaurėjusios, spastiškos, kitos – išsiplėtusios, pilnakraujės. Šlapime rastas padidėjęs metalų kiekis: švino – 17 mkg/l, cinko – 2 137 mkg/l, vario – 192 mkg/l (atitinkamos normos vaikui: švino 0,5 mkg/l, cinko – 400 mkg/l, vario – 7 mkg/l). Pasirodo, kartu gyvenantis senelis namuose įrangė metalo apdirbimo dirbtuvę, kurioje atlieka metalo suvirinimo darbus, lituoja, šlifuoja.
Vaikui skirtas metalus šalinantis gydymas, po kurio būklė smarkiai pagerėjo. Švino šlapime sumažėjo iki 7 mkg/l, pagerėjo atmintis. Mergaitė pradėjo geriau mokytis. Seneliui buvo pasiūlyta nutraukti metalo darbus, tačiau dėl materialinių sąlygų savo veiklą jis perkėlė į rūsį.
Praėjus kuriam laikui, švinu apsinuodijo kitas šeimos vaikas. 3 metų berniukas gimė ir augo normaliai. Pradėjo atsilikti jo psichomotorinis vystymasis. Užsidarydavo savyje, sunkiai kontaktuodavo su aplinkiniais, sunkiai savindavosi naujus įgūdžius, pradėjo blogiai kalbėti, reikšti mintis ir norus. Vaiko raidos centre ir vaikų poliklinikos neurologas nustatė autizmą, nors anksčiau jo socialiniai įgūdžiai, elgesys ir kalba nebuvo sutrikę. Elektroencefalografinio ir akių dugno tyrimai neatlikti, nes vaikas nesileido.
Atsižvelgiant į tai, kad kitam šeimos vaikui, mergaitei, nustatyta neurotoksikozė dėl apsinuodijimo švinu, šiam mažyliui ištirtas švino kiekis šlapime. Rastas padidėjęs kiekis – 4,3 mkg/l (norma – 0,5 mkg/l). Paskirtas metalus šalinantis gydymas – D-metilcisteino 10 mg/kg 10 dienų, tiek pat laiko DMPS (unitiolo), gliutamo rūgšties. Iš lėto vaiko sveikata ėmė taisytis: pradėjo kalbėti, vykdyti nurodymus ir paliepimus. Elgsena visiškai normalizavosi tik po metų. Pamažu išnyko autizmo požymiai.
Švinu apsinuodijo ir 3 šeimos vaikas, gyvenęs tomis pačiomis buities sąlygomis kaip ir pirmieji 2 apsinuodijusieji. Apsinuodijimo apraiškos pastebėtos, kai vaikui sukako 14 mėnesių. Pradėjo skųstis pilvo skausmais (švino kolika). Atsiliko vystymasis – tiek fizinis (blogai augo svoris), tiek psichinis. Galvos plaukai reti, ploni, trapūs, slenka. Šlapime rastas didelis švino kiekis (9,8 mkg/l, labai daug cinko – 6 091 mkg/l, vario – 26 mkg/l (norma – 7 mkg/l). Akių dugno tyrime angiopatijos vaizdas – kraujagyslių besikaitaliojantys spazmo ir parezės segmentai, tinklainės paburkimo plotai. Gydymas antidotais buvo efektyvus, vaiko sveikata greitai pagerėjo, ataugo plaukai, svoris.
Išvada: 3 šeimos vaikai švinu apsinuodijo, nes iš namų nebuvo pašalintas nuodo šaltinis. Visiems vaikams buvo pažeista nervų sistema, tačiau priklausomai nuo amžiaus švino neurotoksikozė reiškėsi skirtingai. Kūdikiams tai buvo fizinio ir psichomotorinio vystymosi atsilikimas, 3 metų vaikui prisidėjo autizmo požymiai, mokykliniu laikotarpiu – atsiliko mokymosi pažangumas, akivaizdesni sensomotorinio nervų sistemos pažeidimo požymiai.
Šviną iš organizmo šalinantis gydymas visais atvejaisbuvo veiksmingas ir efektyvus.
Apsinuodijus švinu gali prisidėti plikis. Teikiamas 10 metų berniukui švino sukelto plikio atvejis.
8 klinikinis atvejis. 10 metų berniukas augo normaliai. Metus šiek tiek svaigo galva. Kai pasvaigdavo galvą, sutrikdavo berniuko pusiausvyra. Pablogėjo atmintis ir mokymosi pažangumas. Pamažu retėjo pakaušio plaukai, susiformavo 20 x 30 cm pakaušio plikio plotas. Įtartas apsinuodijimas švinu. Elektroencefalogramoje rasti patologiniai nuokrypiai – egzaltacijos plotai ir aštrios teta bangos. Šlapime rastas padidėjęs švino kiekis – iki 12 mkg/l. Paskirtas šviną iš organizmo šalinamasis gydymas. Kai šlapime švino mažėjo iki 2 mkg/l, berniukui neurologiniai simptomai pradėjo nykti, plikio vietoje atsirado švelnūs jauni plaukeliai. Nuspręsta, kad plaukai toliau ataugs ir be gydymo. Kai šviną šalinantis gydymas buvo nutrauktas, bendra vaiko būsena pablogėjo, vėl pradėjo svaigti galva, pasireiškė neurologiniai simptomai, recidyvavo plikis. Šlapime padidėjo švino kiekis. Laikoma, kad su plaukais pakaitine tvarka, kai nepakankamai išskiriamas švinas perr inkstus, metalas šalinamas su plaukų keratinu. Pradėtas antidotinis gydymas, vaikas pradėjo vėl taisytis, dingo neurologiniai simptomai, ataugo plaukai.
Išvada: pradėjus kartotinai gydyti vaiką, jo būsena pagerėjo. Šlapime atsirado iš organizmo išskiriamas švinas, plikis pradėjo nykti, po pusmečio dingo. Kuo anksčiau pradedamas šviną šalinantis gydymas ir galvos odos masažas, kitos fizioterapinės procedūros, tuo greičiau užgyja plikis ir išnyksta simultaniniai neurogeniniai patologiniai simptomai; plikis neberecidyvuoja. Jei švinas pradedamas šalinti iš organizmo daugiau metus po pirmųjų plikio požymių pasirodymo, nuo švino žūsta plaukų svogūnėliai, jie nebeatsikuria, oda lieka neplaukuota visam laikui.
9 klinikinis atvejis. Dėl apsinuodijimo švinu gali būti pažeista autonominė širdies nervų sistema, širdies ritmas ir širdies veikla. Teikiamas saturnogeninės švino kardiopatijos atvejis.
16 metų berniukas. Gyvena Vilniuje, antras vaikas šeimoje, augo ir vystėsi normaliai. Sirgo tymais, žiemą dažnai peršaldavo. Mokosi gerai, pirmūnas.
Jau metai kaip pradėjo jaustis silpniau, bėgdamas pavargdavo, pradėjo jausti širdies plakimą. Šalo rankos ir kojos. Dažnai prakaituodavo, pykindavo, svaigdavo galva. Paburko rankų ir kojų pirštai. Fizinių pratybų metu paskaudėdavo širdies plote. Susilpnėjo atmintis, pradėjo blogiau mokytis. Tapo apatiškas, neaktyvus, pasikarščiuodavo.
Berniukas palyginti aukšto ūgio, geros mitybos. Oda marmuruota, paspaudus ilgą laiką išlikdavo balta odos dėmė. Plaštakos melsvos, šaltos, drėgnos. Liežuvis apdėtas. Plaučių alsavimas vezikulinis. Širdies tonai dusloki, aritmiški. Limfmazgiai ir blužnis nepadidėję, čiuopiamas kairysis kepenų kraštas. Neurologiškai sausgyslių refleksai iš abiejų pusių žemi. Matomas smulkus tremoras. Rombergo pozicijoje pasvyruoja. Elektroencefalografiškai – difuziškai padidėjęs bioelektrinis aktyvumas, ypač beta ir delta bangų iš kairės (7 pav.). Tiriant akių dugną pastebėtos išsiplėtusios akių dugno venos.
Arterinis kraujospūdis 100/60 mm, pulsas 56x/min. Širdies susitraukimai reti, vyrauja bradikardija, tonai duslūs. Elektrokardiografiškai kas 4–5 susitraukimo metu pasitaikydavo ekstrasistolės (8 pav.). Kraujo ir šlapimo bendri tyrimai be patologinių pokyčių. Šlapime rasta 17 mkg/l švino, 300 mkg/l cinko. Metus dirba automobilių servise, kuriame atliekami įvairūs metalo apdirbimo darbai.
Gydytas švino surišėju ir išvedėju D-penicilaminu (kupreniliu), dvivalenčių mikroelementų balansuotojais – kalcio, cinko ir magnio preparatais, nervų sistemos atsigavimą palaikančiais gliutamo rūgštimi ir B vitaminų kompleksu. Paaugliui apribotas fizinis krūvis.
Išvada: remiantis klinikinių, ypač neurologinių ir kardiologinių tyrimų visuma, padidėjusiu švino ir sumažėjusiu cinko kiekiu šlapime, nustatyta apsinuodijimo švinu kardiopatinė forma. Po 2 savaičių nuo gydymo švino išvedėju pradžios berniukas pradėjo taisytis, po 6 mėnesių visiškai dingo neurologiniai simptomai ir elektroencefalografinia (9 pav.) bei elektrokardiografiniai pokyčiai ir ekstrasistolės. Berniukas pradėtas gydyti palyginti anksti nuo ligos pradžios, todėl gydymas buvo efektyvus. Vaiką numatyta stebėti 2 metus. Išrašant namo, nurodyta pasirodyti gydytojui kas 3 mėnesius. Šiuo metu puikiai baigė muzikos akademiją.
Pabaigoje pateikiame suaugusiojo apsinuodijimo švinu pavyzdį.
10 klinikinis atvejis. 45 metų vyriškis. Vaikystėje sirgo pseudokrupiniu laringitu. Jau metus skundžiasi skausmais širdies plote, širdies plakimu, dusuliu fizinio krūvio metu, prakaitavimu, troškuliu. Dažnai būna subfebrilus karščiavimas. Prarado apetitą.
9 metus dirba automobilių servise po 12–15 val. per dieną. Servise atliekami įvairūs metalo apdirbimo darbai – suvirinimo, litavimo, pjaustymo, šlifavimo. Ligoniui atliktas metalų kiekio ištyrimas šlapime, jame rastas padidėjęs švino kiekis – 19 mkg/l (norma – iki 2 mkg/l). Rastas padidėjęs ir kitų metalų kiekis šlapime, tačiau ne toks didelis kaip švino. Rasta santykinė hiperglikemija – atsilieka gauto cukraus kreivės kritimas. Elektrokardiogramoje rastos pavienės ekstrasistolės. Nustatyta apsinuodijimo švinu diagnozė. Atsižvelgiant į padidėjusį švino kiekį šlapime ir būdingus simptomus, šeimos gydytojo nustatyta apsinuodijimo švinu diagnozė.
Paskirtas metalus šalinantis gydymas, liepta vartoti daug skysčių. Pasiūlyta tinkamai sureguliuoti darbo laiko trukmę. Laikantis gydytojo nurodymų, po 3 mėnesių gydymo švino kiekis šlapime sumažėjo iki 3 mkg/l. Dingo ekstrasistolės. Savijauta pagerėjo. Toliau dirba ten pat. Nusiskundimų nebeturi.
Išvada: apsinuodijusiam švinu vyriškiui išsivystė astenovegetacinis sindromas, kurio metu vyravo širdies ritmo sutrikimas, kardiopatijos požymiai. Patikslinus saturnogeninę ligos kilmę, skirtas šviną šalinantis gydymas, sumažinta švino aplinkoje buvimo trukmė. Vyriškio sveikata pagerėjo, jis toliau dirba ten pat be toksikologinių pasekmių.
Apsinuodijimo švinu diagnostika. Pirmiausia kitoms ligoms paneigti atliekamas kruopštus klinikinis ligonio ištyrimas. Apsinuodijimo švinu pagrindai – kontakto su švino šaltiniu buvimas, švino kiekio biologinėse terpėse padidėjimas, patikima švino kiekio jose tyrimo metodika, patikimi vietiniai teritoriniai švino kiekio normatyvai, su kuriais lyginamas tiriamasis švino kiekis biologinėje terpėje [12].
Apsinuodijimo švinu gydymas. Naudojamas švino išvedėjas D-metilcisteinas (sin. D-penicilaminas, kuprenilis). Šis preparatais daugelį metų naudojamas reumatinėms ligoms, reumatoidiniam artritui, Bechterevo ligai, sklerodermijai gydyti, būtent imuniniams kompleksams iš organizmo pašalinti. Iš pradžių pastebėta, kad jis šalina iš organizmo varį, iš čia kilęs ir pavadinimas „kuprenilis“, po to – ir kitus metalus. Todėl jis naudojamas apsinuodijimui sunkiaisiais metalais gydyti, t. y. jiems šalinti. Pastaruoju metu metalams iš organizmo šalinti vartojami sukcimerai [13]. Be kuprenilio ir sukcimerų, apsinuodijimui sunkiaisiais metalais gydyti vartojamas dimetilpropano sulfatas (DMPS, unitiolis), jis papildo tiolo grupes, kurios dalyvauja fermentų struktūrinių amino rūgščių, cistino ir cisteino sintezėje, normalizuodamas dėl intoksikacijos sukelto fermentų stygiaus sutrikusią medžiagų apykaitą. Tarp gydymo metalus šalinančiais vaistais kursų, skiriama chlorela, kuri gaunamas iš gėlųjų vandenų dumblių. Be to, skiriami cinko preparatai, nes apsinuodijus švinu, cinko sumažėja dėl švino valentinės konkurencijos su dvivalenčiu švinu. Apsinuodijus švinu ir gyvsidabriu, kurie kenkia smegenų neuronams, dar skiriama gliutamo rūgštis, padedanti atkurti neuronų struktūras.
Apibendrinimas
Ilgametė toksikologinės apsinuodijimo sunkiaisiais metalas veiklos patirtis galėtų būti naudingas medikams, atliekantiems sunkiai atpažįstamų apsinuodijimų sunkiaisiais metalais diagnostiką ir gydymą. Tais atvejais, kai ligonio diagnozė neaiški, o įvairiapusis ir gilus ištyrimas neleidžia identifikuoti ligos, verta pagalvoti ir apie apsinuodijimą sunkiaisiais metalais.
Per 35 medicininės veiklos su sunkiaisiais metalais metus pavyko tikslingai identifikuoti šių metalų poveikio klinikinį vaizdą ir atskirti jį nuo kitų ligų:
a) apsinuodijimas gyvsidabriu pasireiškia sunkaus laipsnio centrinės nervų sistemos ir inkstų pažeidimu ir atitinkama jo klinika.
b) apsinuodijimas švino druskomis lengvesnis negu gyvsidabriu, daugiau funkcinio pobūdžio (toksinė encefalopatija ar autosomonė-vegetacinė disfunkcija (neurotoksikozė).
c) Apsinuodijus gyvsidabriu, nepaisant sunkios būklės, nestebėta plikio. Apsinuodijus švinu, kai oda sveika, dominuoja plaukų slinkimas (nuo židininės apimties iki visiško išslinkimo). Inkstų pažeidimo požymių nestebėta.
d) Paveikus švinui, gali pasireikšti melanino apykaitos sutrikimų (baltmė ar melalanodermija), tinkamai su hipo- ar hiperkupremija.
e) Atkreiptinas dėmesys į aplinką, kurioje esama sunkiųjų metalų garų ar jų druskų jonų, per ilgesnį kontakto laiką galinčių apnuodyti organizmą. Įtarimas apsinuodijus sunkiaisiais metalais kyla, kai esama daug subjektyvių ir objektyvių nusiskundimų, ir po įvairiapusio kruopštaus klinikinio ištyrimo nėra pagrindo apsistoti ties apibrėžtu nozologiniu vienetu. Tada tenka kryptingai tirti, identifikuojant apsinuodijimą sunkiaisiais metalais.
f) Apsinuodijimo diagnostika remiasi apsinuodijimo metalu apibrėžta klinika, kuri patvirtinama nuodo koncentracijos didėjimą biologinėse terpėse (pirmiausia šlapime) grindžiančiais atitinkamais laboratoriniais tyrimais, lyginant su nustatytais vietiniais teritoriniais normatyvais.
g) Gydymas priklauso nuo nuodo tipo ir jo cheminės, fizikinės formos, jo veikimo trukmės, gauto nuodo dozės ir organizmo būklės (amžius, ligonis išsekęs ar geros būklės). Nuodo poveikių integruota išraiška yra apsinuodijimo klinikinė forma. Pavyzdžiui, apsinuodijus švinu, efektyviau pagydoma neurotoksikozė, sunkiau – plikis, apsinuodijus gyvsidabriu – apsinuodijimas neorganiniu gyvsidabriu geriau negu organiniu. Kiti duomenys apie apsinuodijimo kilmę papildomi iš epidemiologinės anamnezės.
h) Pokariu, nepaisant sunkių gyvenimo sąlygų, net sunkiai sergantys ligoniai nenuplikdavo. Besivystant urbanizacijai ir daugėjant mobiliųjų telefonų dėl elektromagnetinių laukų gausėjimo aplink mobiliuosius telefonus ir sklindančių iš jų retransliatorių ir televizorių, kompiuterių ekranų, pagausėjo plinkančių vaikų. Ypač kenksmingas ilgalaikis mobiliųjų telefonų ir ekranų elektromagnetinių srautų poveikis.
Literatūra
Ramanauskaitė M Vaikų apsinuodijimas gyvsidabriu, klinika, diagnostika, gydymas. Vilnius: Inforastras, 2004, 248.
Caravanos J, Weiss A, Blaise et al. A survey of spatiallydistributed exterior dust lead loadings in New York City. Environ. Res. 2006, 100(2), 165–172.
Ramanauskaitė M, Ptašekas R Vaikų apsinuodijimas švinu. Vilnius: Inforastras, 2009, 186.
Ramanauskaitė M Aplinkos sunkiųjų metalų įtaka vaikų sveikatai: epidemiologijos aspektai, toksikogenezė, klinika, profilaktikos gairės. Pediatrija, 2005, t.1, Nr. 14, 73–82.
Berkowitz S, Tarrago R Acute brain herniation from lead toxicity. Pediatrics 2006 Dec,18(6), 2548–2551.
Chiodo L, Covington C, Sokol R et al. Blood lead levels and specific attention effects in young children. Neurotoxicol. Teratol. 2007 Sept-Oct, 29 (5), 538–546.
Chen A, Cai B, Dietrich K et. al. Lead exposure, IQ, and behavior in urban 5 to 7 years old: does lead effects behavior only by lowering IQ? Pediatrics. 2007 Mar, 119(3), 250–258.
Chen A, Dietrich K, Warw J et al. IQ and blood lead from 2 to 7 years of age. Environ. Health Perspect. 2005 May, 113 (5), 597–601.
10. Chen A., Schwarz D. Radcliffe J. et al. Maternal IQ, child IQ, behavior and achievment in urban 5-7 years olds. Pediatr. Res. 2006 Mar, 110 (3), 471–479.
11. Ptašekas R, Ptašekas M Švinas – toksikogenezė, jos tyrimai. Vilnius: Vaibena, 2002, 444, 118 (6), 103
12. Albahary C Lead and hemopoiesis: The mechanism and consequences of the erythro pathy of occupational lead poisoning. Am. J. Med. 2009, 52, 367–378.
13. Binns HJ, Campbell C, Brown M et al. Interpreting and managing blood lead levels of less than 10 micro/dl in children and reducing childhood exposure to lead: recommendations of the Centers of Disease Control and Prevention Advisory Commitee on Cildhood Lead Poisoning Prevention. Pediatrics. 2007 Nov; 120 (5), 1285–1298.
14. Battacharya A, Shukla R., Auyang E et al. Effect of succimer chelation therapy on postural balance and gait outcomes in early exposure to environment lead. Neurotoxicology, 2007 May, 28 (3), 686–695.
Nuotraukos:
1 pav. Mergaitė prieš apsinuodijimą organiniu gyvsidabriu
2 pav. Daugiasindromis lėtinis apsinuodijimas gyvsidabriu: ryškus mergaitės išsekimas atvykus į ligoninę
3 pav. Praėjus 2 metams po gydymo
4 pav. Po spazminės parezės braižas liko nelygus
5 pav. Švino pasiskirstymas žmogaus aplinkoje (A) ir organizme (B)
6 pav. Mergaitės totalinis plikis apsinuodijus švinu
7pav. Švinu apsinuodijusio vaiko EKG
8pav. Švinu apsinuodijusio vaiko EEG prieš gydymą
9 pav. Švinu apsinuodijusio vaiko EEG po gydymo
10 pav. Autorė Marija Ramanauskaitė
11 pav Autorė Renata Kilšauskienė
Marija Ramanauskaitė
