Ligonių kasoms svarbu, kad draudžiamieji būtų informuoti apie savo teises ir pareigas, kad mokėtų jomis naudotis.. Kita vertus, ligonių kasos gali atsakyti tik į joms, kaip institucijai, pagal kompetenciją priskirtinus klausimus – apie Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) lėšomis apmokamas sveikatos priežiūros paslaugas, kompensuojamuosius vaistus ir medicinos pagalbos priemones ir kt.
Apie draustumą PSD ir prievolę mokėti PSD įmokas
● Kaip PSD draudžiami tie, kurių pajamos susijusios su darbo santykiais?
Už asmenis, gaunančius su darbo santykiais susijusių pajamų – dirbančius pagal darbo sutartis, valstybės tarnautojus, narystės pagrindu dirbančius ūkinėse bendrijose ir kt., socialinio draudimo (taip pat ir privalomojo sveikatos draudimo) įmokas iš jų gaunamo atlyginimo išskaito ir sumoka darbdaviai.
● Ką PSD draudžia valstybė?
Už socialiai pažeidžiamus visuomenės narius PSD įmokos mokamos iš valstybės biudžeto. Tokie asmenys yra laikomi apdraustaisiais PSD valstybės lėšomis. Sveikatos draudimo įstatymas išskiria 19 kategorijų asmenų, kuriuos sveikatos draudimu draudžia valstybė. Tai pirmiausia jokios ekonominės veiklos nevykdantys pensininkai ir darbo biržoje registruoti bedarbiai. Valstybės lėšomis taip pat draudžiami nedirbantys darbingo amžiaus asmenys, turintys būtinąjį stažą senatvės pensijai gauti, taip pat valstybės remiami asmenys, gaunantys socialinę pašalpą. Apdraustomis valstybės lėšomis laikomos nėštumo atostogose esančios moterys. Be to, valstybė sveikatos draudimu apdraudžia vaikus iki 18 metų ir vieną iš tėvų, auginantį vaiką iki 8 metų, arba vieną iš tėvų, auginantį du ir daugiau nepilnamečių vaikų. Valstybės lėšomis apdraustais laikomi ir bendrojo lavinimo, profesinių, aukštesniųjų ir aukštųjų mokyklų dieninių skyrių moksleiviai bei studentai. Yra ir kitos asmenų grupės, apdraustos sveikatos draudimu valstybės lėšomis.
● Ar dirbantis pensininkas turi mokėti privalomojo sveikatos draudimo įmokas?
Valstybė savo lėšomis privalomuoju sveikatos draudimu draudžia tik tuos pensininkus, kurie nedirba ir negauna jokių kitų pajamų (nedirba pagal verslo liudijimą, pagal autorines sutartis, nevykdo individualios veiklos ir pan.). Jei pensininkas dirba ar gauna pirmiau minėtos kitos veiklos pajamų, jis turi mokėti nustatyto dydžio PSD įmokas.
● Kokią PSD įmoką turi mokėti asmuo, dirbantis ne vienoje darbovietėje, ir asmuo, dirbantis pagal darbo sutartį ir turintis verslo liudijimą?
Tai reglamentuota Sveikatos draudimo įstatyme. Jei asmuo dirba ne vienoje darbovietėje, PSD įmokos mokamos nuo darbo užmokesčio, gaunamo pagal kiekvieną darbo sutartį (PSD įmoka sudaro devynis procentus darbo užmokesčio). Minėtame įstatyme taip pat kalbama apie asmenų, įsigijusių verslo liudijimus, PSD įmokas. Jie kas mėnesį turi mokėti devynių procentų minimalios mėnesinės algos dydžio PSD įmokas.
Dirbantis pagal darbo sutartį ir individualia veikla užsiimantis asmuo PSD moka tiek nuo darbo užmokesčio, tiek nuo veiklos, vykdomos pagal verslo liudijimą, pajamų. Pažymėtina, kad šie asmenys (dirbantys pagal darbo sutartį (-is) ir įsigiję verslo liudijimą) gali kas mėnesį nemokėti PSD įmokų nuo veiklos, vykdomos pagal verslo liudijimą, pajamų – reikiamą įmoką jie gali sumokėti pasibaigus kalendoriniams metams iki ateinančių metų gegužės 1-osios.
Turinčių verslo liudijimą asmenų PSD įmokas administruoja Valstybinė mokesčių inspekcija.
Keliaujant ar išvykstant gyventi svetur
● Kur išduodama Europos sveikatos draudimo kortelė? Kuriose šalyse ji galioja?
Europos sveikatos draudimo korteles privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems asmenims, vykstantiems į Europos Sąjungos (ES) šalis, taip pat į Norvegiją, Islandiją, Lichtenšteiną (Ekonominės erdvės šalys) bei Šveicariją, nemokamai išduoda teritorinės ligonių kasos. Šiose šalyse pateikus Europos sveikatos draudimo kortelę, būtinoji medicinos pagalba teikiama nemokamai arba apmokama iš dalies (PSDF biudžeto lėšomis) tik Lietuvoje privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems asmenims.
Verta žinoti, kad Europos sveikatos draudimo kortelė negarantuoja medicinos paslaugų išlaidų apmokėjimo, jei asmuo kreipiasi į gydymo įstaigą, nepriklausančią valstybinei sveikatos sistemai. Ši kortelė neužtikrina paciento priemokų (mokesčių) ir transportavimo išlaidų kompensavimo, jei dėl nelaimingo atsitikimo ar ligos užsienyje jam tenka vykti namo.
● Ar būtina deklaruoti išvykimą iš Lietuvos, jei ketinate kurį laiką gyventi ir dirbti kitoje šalyje?
Lietuvos Respublikos gyvenamosios vietos deklaravimo įstatyme įtvirtinta nuostata, kad privalu deklaruoti savo gyvenamosios vietos pakeitimus, jei išvykstama ilgesniam nei pusės metų laikotarpiui. Pasitaiko, kad šią pareigą pamiršta nusprendusieji padirbėti užsienyje.
Grįžę į Lietuvą, šie „užmirštuoliai“ susiduria su problema – jie privalo sumokėti PSD įmokas už tą laikotarpį, kai faktiškai Lietuvoje negyveno, nes mokesčius renkanti institucija to nežinojo ir emigravusiam asmeniui taikė prievolę mokėti sveikatos draudimo įmokas. Tad paprasčiausias sprendimas – išvykstant deklaruoti išvykimą, o grįžus – deklaruoti gyvenamąją vietą Lietuvoje, laiku sumokėti privalomojo sveikatos draudimo įmokas ir tapti apdraustuoju. Tik tuomet turėsite teisę į valstybės laiduojamą medicinos pagalbą ir paslaugas susirgus.
● Kokiu būdu trumpam grįžus į Lietuvą iš Europos Sąjungos šalies būtų galima gauti sveikatos priežiūros paslaugas?
Lietuvos piliečiai, legaliai dirbantys ir mokantys mokesčius bet kurioje Europos Sąjungos (ES) šalyje ar vienoje iš šių Europos ekonominei erdvei priklausančių šalių – Norvegijoje, Islandijoje, Lichtenšteine ar Šveicarijoje, toje šalyje yra apdrausti PSD ir gauna tokias pat sveikatos priežiūros paslaugas kaip ir tos šalies piliečiai.
Jei esate apdraustas bet kurioje iš minėtų šalių ir planuojate pasisvečiuoti Lietuvoje, išvykdami iš ES šalies, kurioje legaliai dirbate, nepamirškite pasiimti Europos sveikatos draudimo kortelės, kurią Jums išduos tos šalies valstybinio sveikatos draudimo įstaiga. Ši kortelė pravers, jei Lietuvoje prireiktų būtinosios medicinos pagalbos. Jei norėtumėte gauti planinę medicinos pagalbą Lietuvoje, turėtumėte gauti tos ES šalies, kurioje dirbate, valstybinio sveikatos draudimo įstaigos išduodamą dokumentą S2 arba E 112 formos pažymą. Šie dokumentai garantuoja, kad medicinos paslaugų išlaidas apmokės pažymą išdavusi šalis. Jei atvyktumėte į Lietuvą neturėdami šių dokumentų, už gydymo paslaugas tektų mokėti tai gydymo įstaigai, kuri jas suteiktų.
Apie gydymąsi užsienyje
● Ar Lietuvoje apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu asmenys turi teisę ligonių kasų lėšomis kitose šalyse gauti gydymo paslaugas, atlikti tyrimus ir konsultuotis?
Į užsienį dėl konsultavimo, ištyrimo ar gydymo pacientai siunčiami tuomet, jei visi Lietuvoje ligoniui taikyti tyrimo ir gydymo metodai neduoda teigiamų rezultatų. Ar žmogui tikrai nebeįmanoma padėti Lietuvoje ir reikia vykti į užsienį, sprendžia universitetinių gydymo įstaigų specialistai ir Sveikatos apsaugos ministerijos konsultantai. Pagal jų išvadas sveikatos apsaugos ministro sudaryta komisija priima galutinį sprendimą. Apie komisijos motyvuotą sprendimą (teigiamą ar neigiamą) raštu informuojamas pacientas arba jo atstovas.
Kada už sveikatos priežiūros paslaugas tenka mokėti?
● Už kokias sveikatos priežiūros paslaugas iš apdraustų PSD pacientų gali būti imamams papildomas mokestis?
Teisėtas papildomas mokestis iš PSD apdraustų pacientų gali būti imamas tik šiais atvejais:
•jei pacientas savo iniciatyva pasirenka brangiau kainuojančias paslaugas, medžiagas, procedūras, jis sumoka jų faktinių ir bazinių kainų skirtumą;
•jei pacientas, turintis teisę į nemokamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, savo iniciatyva pasirenka papildomas paslaugas ar procedūras, jis sumoka šių paslaugų ar procedūrų kainą;
•jei pacientas, neturėdamas šeimos gydytojo siuntimo, pageidauja gauti gydytojo specialisto konsultaciją (be siuntimo galima kreiptis tik į gydytoją dermatovenerologą);
•jei pacientą konsultuotis pas gydytoją specialistą siunčia gydytojas, kurio paslaugos nekompensuojamos iš PSDF biudžeto lėšų;
•jei teikiamos mokamos paslaugos, įrašytos į sveikatos apsaugos ministro patvirtintą mokamų paslaugų sąrašą.
Kiekvienu atveju, kai sveikatos priežiūros įstaigoje už paslaugas prašoma primokėti, pacientas savo parašu turi patvirtinti, kad sutinka gauti šias paslaugas. Žinotina, kad pinigus už gydymo įstaigų suteiktas paslaugas asmuo turi sumokėti į įstaigos kasą ir gauti tai patvirtinantį kvitą.
●Ar PSD apdraustiems asmenims reikia mokėti už dantų gydymą?
Prisirašiusiems prie šeimos gydytojo gyventojams turi būti teikiamos ne tik pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros, pirminės ambulatorinės psichikos sveikatos priežiūros, bet ir pirminės ambulatorinės odontologinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos, už kurias gydymo įstaigoms PSDF biudžeto lėšomis sumoka teritorinės ligonių kasos pagal prisirašiusiųjų skaičių.
Gydymo įstaigos, neturinčios pirminės odontologinės asmens sveikatos priežiūros specialistų, pasirašo sutartis dėl šių specialistų paslaugų teikimo savo aptarnaujamiems gyventojams su kitomis gydymo įstaigomis. Pirminės odontologinės priežiūros paslaugų išlaidos kompensuojamos iš lėšų, skiriamų šias paslaugas teikiančiai gydymo įstaigai už kiekvieną prirašytą gyventoją.
Apdraustieji PSD skundžiasi, kad už pirminės ambulatorinės odontologinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas gydymo įstaigose reikalaujama mokėti, nesuteikiama informacija, kokią dalį pirminės ambulatorinės odontologinės priežiūros išlaidų apmoka ligonių kasos. Pirminės odontologinės priežiūros paslaugų, kurių išlaidos kompensuojamos PSDF biudžeto lėšomis, sąrašas yra nustatytas sveikatos apsaugos ministro įsakymu. Į šį sąrašą patenka būtinoji medicinos pagalba, vaikų dantų ėduonies profilaktika, dantų ėduonies gydymas, dantų akmenų virš dantenų ir po jomis nuėmimas, dantų ir dantų šaknų traukimas ir kt. Beje, svarbu žinoti ir apie dar vieną nuostatą: asmenys, besigydantys dantis, turi sumokėti už plombines medžiagas, kitas odontologines medžiagas ir vienkartines priemones, atsižvelgiant į šių medžiagų kiekį ir tuo metu galiojančias kainas. Išimtis taikoma vaikams, taip pat ir vyresniems, besimokantiems dieninėse bendrojo lavinimo mokyklose, profesinių mokyklų dieniniuose skyriuose, bet ne ilgiau nei jiems sukanka 24 metai, bei socialiai remtiniems asmenims (būtina pateikti gyvenamosios vietos savivaldybės socialinės paramos skyriaus pažymą). Taigi pacientas sumoka ne už gydytojo darbą (už jį moka ligonių kasos), o už dantims gydyti sunaudotas medžiagas.
Išsamiau šiais ir kitais jums svarbiais privalomojo sveikatos draudimo klausimais – vienu telefono numeriu 8 700 88 888 arba www.vlk.lt.
