Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų kardiologė profesorė Žaneta Petrulionienė pastebi, kad Lietuvoje nuo 2006 m. vykdoma unikali pirminės širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programa. Jos taikinys – dar nesirgę širdies ir kraujagyslių ligomis vidutinio amžiaus vyrai ir moterys.
Kasmet patikrinama per 250 tūkstančių gyventojų, jiems nustatomi rizikos veiksniai. Ir tai, anot Ž.Petrulionienės, labai gerai. Tačiau tarptautinėse kardiologų konferencijose ryškėja nauja tendencija: pradėti prevenciją keturiasdešimtmečiams vyrams ir penkiasdešimtmetėms moterims vėloka, nes tokiame amžiuje aterosklerozės procesas kraujagyslėse būna įsibėgėjęs, todėl rizikos veiksnius patariama pradėti kontroliuoti nuo vaikystės, šeimose.
– Kokie naujausi duomenys apie širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) situaciją Lietuvoje? Gal pagaliau įvyko lūžis ir kardiologų pacientų ėmė mažėti?
– Pasiremkime naujausia Higienos instituto Sveikatos informacijos centro skelbiama statistika. 2017 m. pagrindinių mirties priežasčių struktūroje – 48,1 proc. vyrų, mirusių nuo kraujotakos sistemos ligų ir net 63,4 proc. dėl šios priežasties mirusių moterų. Taigi dar kartą paneigiamas mitas, kad vyrų nuo kraujotakos sistemos ligų miršta daugiau.
Žvelgiant į bendrą statistiką, 2017 m. dėl šios priežasties įvyko daugiau kaip 56 proc. mirčių. Ir šie skaičiai, deja, nekinta jau daugybę metų.
Noriu akcentuoti, kad vyrai pradeda sirgti dešimtmečiu anksčiau. Mirtys nuo kraujotakos sistemos ligų vyrams ima dažnėti nuo 45 iki 64 metų – net 36,5 proc. tokio amžiaus vyrų miršta nuo kraujagyslių sistemos ligų. Tai labai daug.
Didžiausias moterų mirtingumas pasireiškia 10 metų vėliau. Niekaip nepavyksta paneigti fakto, kad vyrai Lietuvoje vis dar gyvena 10 metų trumpiau. Vakarų Europos šalyse ir daug kur pasaulyje šis skaičius žymiai mažesnis, o bendra gyvenimo trukmė gerokai ilgesnė.
Lietuvoje sergamumas ŠKL ne mažiau kaip du kartus didesnis už ES vidurkį, mirtingumas taip pat gerokai viršija vidurkį, o ir skirtumas tarp Lietuvos vyrų ir moterų gyvenimo trukmės taip pat vienas didžiausių.
Padidėjusį kraujospūdį turi kas antras vidutinio amžiaus lietuvis, pilvo apimties padidėjimą – 40-50 proc.
Lietuvoje tenka analizuoti kitą įdomią situaciją: tai rizikos veiksnių paplitimas. Didelis sergamumas ŠKL bei mirtingumas nuo jų labai tampriai su tuo susijęs. Gali būti, kad ir su per vėlyvu rizikos veiksnių nustatymu. Asmenys, kurie nuo 2006 m. tikrinami pagal Širdies ir kraujagyslių ligų pirminės prevencijos programą, turi daug rizikos veiksnių.
Programoje dalyvauja vyrai nuo 40 iki 55 metų, moterys – nuo 50 iki 65 metų. Tai vidutinio amžiaus darbingi žmonės, turintys ne po vieną rizikos veiksnį, o po 2-3 ir dar daugiau. Trys dažniausi rizikos veiksniai kalbant apie šiuos žmones yra dislipidemija (kraujo riebalų padidėjimas arba jų santykio sutrikimas), arterinė hipertenzija (kraujospūdžio padidėjimas) ir pilvinis nutukimas.
Nemažai šios programos dalyvių rūko, nemažai serga cukriniu diabetu. Tačiau padidėjusį kraujospūdį turi kas antras tokio amžiaus (kalbame apie vidutinį amžių) žmogus, pilvo apimties padidėjimą – 40-50 proc., cukriniu diabetu serga apie 10 proc., metabolinis sindromas diagnozuojamas kas trečiam.
Labai būdingas ir per mažas fizinis aktyvumas, nesubalansuota mityba. Lietuvoje ypatingai svarbūs psichoemociniai ir socioekonominiai rizikos veiksniai, kurie neabejotinai didina širdies ir kraujagyslių ligų riziką, tačiau sunku objektyviai juos įvertinti ir nustatyti paplitimą.
Problema ta, kad esant keliems rizikos veiksniams – 2–5, kartais ir daugiau – rizika dramatiškai, praktiškai geometrine progresija didėja.
Viso pasaulio kardiologai vis garsiau kalba, kad vertinti riziką vyrams perkopus 40, o moterims 50 metų yra būtina, o galbūt net ir per vėlu. Rizikos veiksnius įvardinti ir juos žinoti reikia net ne jaunystėje, o praktiškai vaikystėje. Jų kontrolė turi prasidėti šeimose, ypač jei tarp pirmos eilės giminių būta ankstyvų infarktų, insultų, staigių mirčių.
Į prevencijos programas įtraukiant 40-mečius gali būti ne tik labai sunku, bet dažnai net ir neįmanoma pakeisti jų gyvensenos įpročius. Jiems labai sunku numesti svorio, pakeisti savo fizinio aktyvumo laipsnį, mesti rūkyti. Pagal pirminės prevencijos programos duomenis matome, kad tik labai nedaugelis sugeba keisti kūno masės indeksą, kraujospūdį, cholesterolio kiekį ir kt.
– Iš tiesų daug ką galime, nors dažnai ir nesugebame pakeisti patys. Vienas iš galingiausių ginklų kovoje su ŠKL – mityba. Ką svarbu žinoti visiems, patenkantiems į šių ligų rizikos grupę?
– Medikai mėgsta kartoti, kad žmogus yra tai, ką jis valgo. Su mityba susiję kone visi ŠKL rizikos veiksniai: aukštas kraujospūdis, didelis kūno masės indeksas, padidėjusi liemens apimtis, metabolinio sindromo ir cukrinio diabeto rizikos, netinkamas cholesterolio, trigliceridų ir kitų kraujo riebalų kiekis kraujyje, aterosklerozės progresavimo kraujagyslėse tempas.
Visose prevencijos gairėse – tiek Europos kardiologų draugijos, tiek Amerikos širdies asociacijos ir kitose – mitybai skiriamas ypatingai didelis dėmesys, suformuluojamos labai aiškios rekomendacijos, kokia turėtų būti mūsų mityba mažinant širdies ir kraujagyslių ligų riziką.
Europos kardiologų draugija Lietuvą priskiria didelės rizikos šalių grupei. Išanalizavę savo mitybą matome, kad toli gražu nevalgome taip, kaip ši draugija pataria. Kokių produktų valgome per daug, o kokių per mažai?
Kita problema – omega-6 ir omega-3 santykis, kuris turėtų būti 5:1, tačiau mūsų mityboje jis yra 15–20:1
Per mažai suvartojame vaisių ir daržovių, vis dar per daug sočiųjų riebalų rūgščių ir per mažai polinesočiųjų riebalų rūgščių. Mūsų kasdienėje mityboje per daug sočiųjų riebalų rūgščių, kurių gauname iš gausiai vartojamų gyvūninės kilmės riebalų. Problema yra ir per dideli transriebalų, cukraus, druskos kiekiai.
Europos kardiologų draugijos prevencijos gairės taip pat rekomenduoja gerinti santykį tarp polinesočiųjų omega-3 ir omega-6 riebalų rūgščių. Žmonės turi žinoti, kad per mažai suvartoja omega-3 riebalų rūgščių, kurių pagrindinis šaltinis – jūrinės žuvys. Suaugusieji su maistu per dieną gauna iki 500 mg polinesočiųjų riebalų rūgščių, vaikai dar mažiau – iki 320 mg. Rekomenduojama suvartoti bent 3 kartus daugiau.
Kita problema – omega-6 ir omega-3 santykis, kuris turėtų būti 5:1, tačiau mūsų mityboje jis yra 15–20:1. Valgome per daug rafinuotų, modifikuotų produktų ir per mažai omega-3. Šį trūkumą galima nustatyti ištyrus omega-3 indeksą ląstelių membranose. Jis turėtų būti 8–12 proc., tačiau valgant žuvį vos kartą per savaitę gali siekti tik 2,56 proc. Nustatyta, kad jei šis indeksas mažesnis nei 4 proc., smarkiai didėja ŠKL rizika.
Pastaruoju metu atsiranda daug naujų tarptautinių dokumentų, ekspertų grupių susitarimų, kurie nagrinėja maisto papildų, skirtų dislipidemijų gydymui, reikšmę. Visai neseniai publikuotas Tarptautinis lipidų ekspertų susitarimas. Europos maisto saugumo tarnyba, Amerikos širdies asociacija ir kitos tarptautinės organizacijos nustatė, kad omega-3 riebalų rūgštys yra prevenciniai kardiovaskulinių ligų papildai, kuriems apibūdinti net egzistuoja naujas terminas – nutraceutikai (nutraceuticals).
Tame susitarimo dokumente pabrėžta, kad mokslinis įrodymų lygmuo omega-3 riebalų rūgštims, kaip prevenciniam kardiovaskulinių ligų papildui, yra pats aukščiausias.
Šiame dokumente rekomenduojamos omega-3 dozės yra nuo 1 iki 4 g per dieną. Susitarime taip pat rašoma, kad omega-3 riebalų rūgštys yra skiriamos kraujo riebalams trigliceridams mažinti, taip pat veikia daugybę kardiovaskulinės rizikos žymenų, šiek tiek mažina uždegiminius žymenis, kraujospūdį ir tiesiogiai veikia kraujagyslių sieneles – mažina jų standumą. Tokie susitarimai parengiami apibendrinant pastarųjų metų klinikinių tyrimų naujausius duomenis.
– Užsiminėte apie naujausius tyrimus. Ar turite omeny pernai paskelbtus didelės apimties REDUCE-IT ir VITAL tyrimų rezultatus? Kokios svarbiausios jų išvados?
– Praėjusių metų pabaigoje Amerikos širdies asociacijos kongrese Čikagoje pirmą kartą pristatyti REDUCE-IT tyrimo rezultatai sulaukė didelio susidomėjimo. Jie nekelia abejonių – omega-3 riebalų rūgščių grupėje 25 proc. buvo mažiau kraujagyslinių mirčių, infarktų, insultų ir kitų koronarinių ligų.
Pagrindinė išvada – labai didelės rizikos pacientams, jau vartojantiems statinų, papildomai pridėjus 4 g eikozapentaeno rūgšties (EPR), stebimas stiprus kardiovaskulinės rizikos mažėjimas. Dar naujesni šio tyrimo rezultatai parodė statistiškai reikšmingą 30 proc. mažesnę bendrąją (pirmojo ir vėlesnio) širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų riziką, palyginti su placebo grupe.
Šiandien REDUCE-IT yra naujausias, pagrindinis ir svarbiausias tyrimas, įrodantis omega-3 riebalų rūgščių naudą kardiologiniams pacientams, kurio rezultatai statistiškai patikimi, todėl nediskutuotini ir neginčijami.
Rekomenduojamos omega-3 dozės yra nuo 1 iki 4 g per dieną.
Tyrimas VITAL pradžioje sukėlė prieštaringų nuomonių, tačiau panagrinėjus jo rezultatus detaliau, buvo nustatyta, kad tam tikrose tiriamųjų grupėse stebimas statistiškai patikimas kardiovaskulinių įvykių mažėjimas. Naujausia šio tyrimo analizė parodė, kad vartojant omega-3 riebalų rūgštis palyginti su placebo grupe:
-
28 proc. mažesnė miokardo infarkto rizika;
-
17 proc. mažesnis bendros koronarinės širdies ligos atvejų skaičius;
-
50 proc. mažesnė mirtino miokardo infarkto rizika.
Taigi apibendrinant abiejų tyrimų rezultatus galima sakyti, kad jie išsklaido visas abejones dėl omega-3 riebalų rūgščių. Apie jas šiandien galima kalbėti kaip apie prevencinius nutraceutikus, skirtus kardiovaskulinių ligų rizikai mažinti, apie prevencinę priemonę trigliceridų koncentracijai mažinti ir maisto papildą, skirtą širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai ir joms gydyti, taip pat mirtingumui nuo šių ligų mažinti.
– Ką apie omega-3 riebalų rūgštis turėtų žinoti tik rizikuojantys sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis ir jas jau išgyvenantys?
– Omega-3 riebalų rūgščių prevencinė ir saugi dozė yra 1 g per parą. Noriu pabrėžti, kad tokią dozę vartoti saugu netgi vaikams. Visada primenu, kad 1 g ne žuvų taukų, bet aktyviųjų medžiagų – eikozapentaeno rūgšties (EPR) ir dokozaheksaeno rūgšties (DHR). Dažnai žmonės nesusimąsto, neskaito etikečių ir galvoja, kad 1 g žuvų taukų ir yra 1 g šių aktyviųjų medžiagų. Toli gražu ne.
Kiek galima dozę didinti? Tiek Europos kardiologų draugijos, tiek Amerikos širdies asociacijos gairėse parašyta, kad esant trigliceridemijai (kraujo trigliceridų kiekio padidėjimui) saugi dozė yra iki 4–5 g. Bet ne daugiau, nes didinant dozę virš 4–5 g omega-3 riebalų rūgštys reiškiasi kaip trombocitų agregaciją mažinantys preparatai, skystinantys kraują.
Vartojant labai dideles dozes kartu su kitais kraują skystinančiais medikamentais gali kilti padidinto kraujavimo rizika. Kita vertus, vartojant leistinomis dozėmis tai netgi pageidautina, nes šiek tiek mažina trombozės riziką. Ir šiuo atveju reikia nepamiršti, kad kalbama ne apie žuvų taukų, o apie jų aktyviųjų medžiagų kiekius.
– Koks vaidmuo kalbant apie širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius tenka cholesteroliui? Ar Lietuvos gyventojų žinios apie jį pakankamos?
– Pagal mūsų pirminės prevencijos programos duomenis apie 89 proc. vidutinio amžiaus Lietuvos gyventojų turi įvairių tipų dislipidemiją. Giliau paanalizavome per 10 metų surinktus duomenis: virš 92 tūkst. Lietuvos gyventojų lipidogramas, jų dinamiką nuo programos pradžios. Analizavome kiekvieno lipidogramos parametro duomenis atskirai, tiek vyrų, tiek moterų, pagal amžiaus grupes ir kt. Primenu, kad lipidograma susideda iš 4 skaičių: bendrojo cholesterolio, MTL-cholesterolio, DTL-cholesterolio ir trigliceridų.
Išvada: apie 80 proc. žmonių Lietuvoje MTL („blogasis“) cholesterolis viršija 3 mmol/l. Lietuvos gyventojų „blogojo“ cholesterolio vidurkis yra 3,8 mmol/l. Kalbant apie bendrąjį cholesterolį – net 81 proc. viršija 5 mmol/l, o vidurkis yra apie 6,06 mmol/l. Trigliceridų padidėjimą virš 1,7 turi 30 proc. Lietuvos gyventojų.
Vertindami lipidogramą turime kreipti dėmesį ne tik į cholesterolį. Akcentuočiau kraujo riebalų trigliceridų padidėjimą. Tai daug dažniau vyrų nei moterų problema. Norma yra < 1,7 mmol/. Sunerimti reikia, jeigu nustatoma >2,3 mmol/l. Trigliceridams viršijant 10 mmol/l gresia kasos uždegimas pankreatitas. Šių kraujo riebalų padidėjimas siejamas su pilviniu nutukimu, metaboliniu sindromu, diabetu, gausiu angliavandenių ir riebalų vartojimu, piktnaudžiavimu alkoholiu.
Pastaruoju metu netyla diskusijos dėl cholesterolio mažinimui skiriamų statinų vartojimo ir jų šalutinių reiškinių. Noriu pasakyti, kad jokiu būdu nereikia vaistais gydyti visų 80 proc. Lietuvos gyventojų, kurių MTL cholesterolis viršija 3 mmol/l. Negerai yra ne tik per didelis, bet ir mažas cholesterolio kiekis. Yra J formos ryšys tarp kiekio ir sergamumo bei mirtingumo. Turi būti normos ribose. Ypač blogai – labai didelis.
Lietuvoje vykdome programą, kurios metu labai aktyviai ieškome ir bandome į stebėsenos grupę surinkti sunkias šeimines paveldimas dislipidemijas. Ieškome tų asmenų ir jų šeimų, kurių MTL cholesterolis yra ženkliai padidėjęs virš 5 mmol/l ir daugiau, nes tokiais atvejais galima galvoti apie šeimines paveldimas genetines formas. Taigi siekiame atrinkti sunkiausius atvejus.
Negerai yra ne tik per didelis, bet ir mažas cholesterolio kiekis.
Anksčiau buvo manoma, kad šeiminės dislipidemijos žymiai retesnės, dabar nustatėme, kad heterozigotinė šeiminė hipercholesterolemija nustatoma 1 iš 200–250 asmenų, homozigotinė – 1 iš 160 tūkst. Visi Lietuvos šeimos gydytojai informuoti, kad paciento MTL viršijant 5 mmol/l, juolab 6–7 mmol/l, ypač 8 mmol/l, iškart reikia įtarti šeiminę hipercholesterolemiją.
Tokiais atvejais tai tikrai nėra su mityba susijusi forma, o dažniausiai signalizuojama apie paveldimus genų defektus. Tokius pacientus raginame siųsti į VUL Santaros Klinikų Prevencinės kardiologijos poskyrį, kur turime galimybes detaliai ištirti patį asmenį, o mūsų planuose yra ir pakopinis pirmos eilės giminaičių tyrimas.
Pagrindinė mintis – kad pirminėje prevencijoje visų pirma atkreiptinas dėmesys į tuos žmones, kurie turi sunkius lipidų sutrikimus ir kurių cholesterolis iš tikrųjų labai aukštas. Bendradarbiaujame ir su vaikų ligų specialistais.
Jau kreipėmės į šeimos gydytojus ir specialistus ir noriu dar kartą paraginti: pirminės bei antrinės prevencijos pacientus, kurių MTL-cholesterolis viršija 5 mmol/l ir įtariama šeiminė hipercholesterolemija, registruoti kardiologo konsultacijai VUL Santaros Klinikų Prevencijos poskyrio telefonu +370 686 88993 nuo 10 iki 14 val. Bendromis jėgomis taikysime naujausias diagnostikos ir gydymo galimybes, išaiškinsime padidintos kardiovaskulinės rizikos šeimas.
Tam tikras cholesterolio kiekis būtinas. Tai medžiaga, kuri organizmui yra būtina įvairiausių procesų sudėtinė medžiaga. Mitai atsiranda, kai nesugebame aiškiai žmonėms pasakyti, kad ne pats cholesterolis yra blogybė, o kai jo ženkliai per daug.
