„Draudimo bendrovės, skatindamos įsigyti kritinių ligų draudimą, tikina, kad tai padės atsitiesti užklupus sunkiai ligai, tokiai kaip vėžys, infarktas, insultas, sušvelninti sunkių ligų socialines pasekmes ir iš naujo atrasti savo gyvenimo kelią. Taip pat tikinama, kad diagnozavus vieną iš kritinių ligų, finansinius sunkumus, kurių galite patirti susirgę sunkia liga, galėsite padengti gauta draudimo išmoka. Tačiau tiesa yra visai kitokia“, – sako advokatas.
Pasak jo, siekiant išvengti nesklandumų su draudimo bendrovėmis, iš teisinės perspektyvos yra apžvelgtini keli aktualūs klausimai.
Į ką svarbu atkreipti dėmesį, sudarant sutartį
„Pirmiausia, draudėjui pateikus draudimo įmonės nustatytos formos prašymą sudaryti draudimo sutartį, kuriame pasirenkamas papildomas draudimo objektas – kritinių ligų draudimas, draudimo įmonė įvertina draudimo riziką, susijusią su draudėjo amžiumi ir, svarbiausia, draudėjo sveikatos būkle bei jos blogėjimo perspektyvomis“, – pasakoja R.Baliūtis.
Dėl šios priežasties, advokato teigimu, kritinių ligų draudimas yra neatsiejamas nuo anketos apie draudėjo sveikatos būklę pildymo. Draudimo įmonė gali apriboti draudimo rizikos galiojimą tam tikrų draudžiamųjų įvykių atveju. Pasak R.Baliūčio, labai svarbu atkreipti dėmesį į bet kokias draudimo rizikos galiojimo išlygas, nes tokie įvykiai automatiškai pripažįstami nedraudžiamaisiais.
Advokatas taip pat primena, kad draudikai, prieš pasirašant sutartį, surenka draudėjo sveikatos sutrikimų duomenis. Taip pat, tirdamas įvykio, kuris gali būti pripažintas draudžiamuoju, aplinkybes, jis turi teisę ir pats gauti iš asmens sveikatos priežiūros įstaigų turimus duomenis apie apdraustojo sveikatos būklę.
Kodėl pildomas klausimynas turi lemiama reikšmę
Kaip pažymi advokatas, draudimo bendrovė turi teisę nemokėti draudimo išmokos, jei draudėjas prašymo klausimynuose ar kituose dokumentuose nesuteikė įmonei jos prašomos informacijos, pateikė melagingą ar neteisingą informaciją arba kitaip ją iškraipė. Tad klausimyne, kuris pildomas prieš pasirašant draudimo sutartį, esanti informacija neretai turi lemiamą reikšmę draudimo išmokai išmokėti.
„Problema slypi anketų klausimuose, kurie neretai būna gan abstraktūs. Vienos draudimo bendrovės pateikia išsamesnius ir konkretesnius klausimynus (pažymėti konkrečius išvardintus susirgimus), kitų anketų forma yra minimalesnė (pateikiamas nedidelis susirgimų sąrašas, o kitus susirgimus paliekama nurodyti pačiam), trečiosios apskritai apsiriboja tam tikrų simptomų išvardinimu.
Jei, nustatant, ar įvykis laikytinas draudžiamuoju, kyla ginčytinų situacijų dėl nurodytų sveikatos sutrikimų įtakos kritinei ligai, abejojama, ar draudėjas pateikė visą jam žinomą informaciją, draudimo bendrovėms atsiranda galimybė nemokėti draudimo išmokos už kritines ligas, atsiradusias dėl ankstesnių draudėjo nenurodytų sveikatos sutrikimų“, – aiškina R.Baliūtis.
Dėl šios priežasties, pasak advokato, labai aktualiu tampa klausimas, kokiomis priemonėmis apdraustajam ginti savo teises gauti draudimo išmoką, jei draudiko atsisakymas ją išmokėti yra pagrįstas subjektyvaus pobūdžio argumentais, neva vienų ar kitų susirgimų neįvardijimas klausimyne turėjo įtakos draudimo rizikos apimčiai.
Kokiomis priemonėmis užtikrinama apdraustojo teisė gauti draudimo išmoką
Advokatas pataria atsižvelgti į keturis svarbius žingsnius, kurie gali užtikrinti draudimo išmokos gavimą.
Pirmas žingsnis, kaip teigia R.Baliūtis – prašymas draudimo bendrovei išmokėti draudimo išmoką dėl draudžiamojo įvykio – diagnozuotos ligos. Kartu pateikiami įrodymai, patvirtinantys, kad apdraustajam diagnozuota konkreti liga, visi turimi dokumentai ir informacija apie draudžiamojo įvykio aplinkybes ir pasekmes, būtini nustatant draudimo išmokos dydį.
Draudimo bendrovė, išnagrinėjusi draudėjo prašymą, jeigu įvykis yra nedraudžiamasis, privalo atsisakyti mokėti draudimo išmoką per 30 dienų nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija. Draudikas privalo įrodyti aplinkybes, atleidžiančias jį nuo draudimo išmokos mokėjimo ir atsisakydamas mokėti draudimo išmoką privalo pateikti draudėjui išsamų ir motyvuotą rašytinį paaiškinimą apie tokio sprendimo priežastis.
Antras žingsnis – ginčo nagrinėjimas draudimo bendrovėje. Draudėjas, nesutikdamas su atsakymu į prašymą išmokėti draudimo išmoką, gali teikti skundą draudimo bendrovei, pateikdamas papildomus įrodymus ar papildomus argumentus, prašant dar kartą ištirti išdėstytas aplinkybes ir įvykį pripažinti draudžiamuoju. Draudimo bendrovė privalo išnagrinėti vartotojo kreipimąsi ir raštu pateikti vartotojui motyvuotą, dokumentais pagrįstą atsakymą dėl jo reikalavimo ne vėliau kaip per 14 kalendorinių dienų nuo vartotojo kreipimosi gavimo dienos.
Jei draudimo bendrovė nepateikė atsakymo į pareiškėjo skundą per 14 kalendorinių dienų arba atsakymas pareiškėjo netenkina, tuomet jis turi teisę kreiptis į Lietuvos banką dėl ginčo su draudiku išsprendimo. Svarbu atkreipti dėmesį, kad Lietuvos banko sprendimas yra tik rekomendacinio pobūdžio, tad neprivalomas nei skundo pateikėjui, nei draudikui.
Jei ginčo nepavyksta išspręsti su Lietuvos banko pagalba, tuomet per vienerius metus nuo atsisakymo išmokėti draudimo išmoką galima kreiptis į teismą.
