Paprašytas mintimis grįžti į tą dieną, profesorius Vytautas Sirvydis prisimena kruopštų, kantrų ir ilgą pasirengimą tokiai operacijai ir istorinį foną, kuris trukdė tokią operaciją atlikti anksčiau.
Prof. V. Sirvydžio širdies chirurgijos kelias prasidėjo 1964 metais kaip pirmosios atviros širdies operacijos dalyvio. Kaip asistentas jis dalyvavo ir pirmojoje širdies transplantacijoje, vėliau persodinimo operacijas atliko savarankiškai.
Širdies transplantacija: baimė ir prietarai
Visiškai aišku, kad jei organas netenka funkcijos ir jo pagydyti negalima kitais būdais, lieka vienintelis kelias – tą organą pakeisti. Gydytojai, mokslininkai ta linkme jau seniai dirba. Ligoniams svarbu pasveikti, išsivaduoti iš beviltiškos ligos. Tačiau juos vargina ir liga, ir netikrumas dėl galimybių pasveikti. Žmonės jaudinasi dėl donoro organo – kaip jų organizmas priims svetimą.
Ypač tai svarbu kalbant apie širdį. Teko ir praktiškai patirti, kad ligonį žmonės atkalbinėja nuo širdies transplantacijos, neva pakeista širdis pakeis patį žmogų, jo dvasią. Visokie prietarai kažkodėl daugiausia ir sukasi apie širdį. Kažkodėl ji yra apgaubta savotiška aureole. Visi žinome, kad širdis yra gyvybės organas. Kai kas dar sako, kad ir meilę širdimi jaučiame, kad žmogus gali būti geros ir nelabai geros širdies, neva nuo jos ir charakteris priklauso. Iš tiesų jos funkcija yra pumpuoti kraują, kad jis cirkuliuotų mūsų kūne, kad vyktų medžiagų apykaita ir organai būtų gyvi. Gal širdis ir turi kokių nors mokslo neatpažintų paslaptingų funkcijų, tačiau žmonės, kuriems persodinta širdis, ir myli, ir kenčia, ir išlaiko kūrybines galias.
Širdies persodinimo istorija sena ir paini: neišvengta ir nesusipratimų
Pirmoji širdies transplantacija iš žmogaus žmogui atlikta 1967 metais Keiptaune, Pietų Afrikos respublikoje chirurgo Christiaano Bernardo. Ši istorija įdomi tuo, kad jis pirmasis širdį transplantavo ligoniui. Tačiau organų persodinimo idėja žmoniją jaudino nuo senų laikų. Legenda apie šventuosius gydytojus brolius Cosmą ir Damianą byloja, kad jie persodino juodojo žmogaus koją baltajam. Ši legenda jaudino ir dailininkus, kurie bandė šią fantastišką idėją atvaizduoti dailės kūriniuose (1 pav. J. Huguet) paveikslas, vaizduojantis legendą, kaip koja buvo persodinta Djakonui Justinianui).
Galimybę persodinti širdį mokslininkai pradėjo tyrinėti vėliau už kitus organus. Pirmieji buvo Carrelis ir Guthrie, kurie jau 1905 m. pranešė apie širdies persodinimą į kaklą (heterotopinis persodinimas), prisiūdami stambiąsias širdies kraujagysles prie kaklo kraujagyslių. Širdies funkcija atsistatydavo, ji plakė. 1933 m. Mannas su bendradarbiais tobulino heterotopinio širdies persodinimo chirurginę techniką.
Svarbūs 1950 m. paskelbti Vladimiro Demikhovo eksperimentų rezultatai. Jis pirmasis paskelbė apie atliktus ortotopinio širdies persodinimo eksperimentus, t. y. donoro širdies persodinimą į pašalintos širdies vietą. Taip pat buvo kuriami ir eksperimentiškai tiriami donoro širdies konservavimo metodai bei organo atmetimo reakcijos slopinimo būdai.
Tačiau giliausi ir visaapimantys eksperimentai vyko Stanfordo universitete Amerikoje, vadovaujant profesoriui Normanui Shumway. Čia buvo sukurta tobula chirurginė širdies transplantacijos technika, kuri naudojama ir dabar, taip pat širdies konservacijos metodai, išbandyti persodintos širdies atmetimo reakcijas slopinantys būdai bei pasiektas ilgalaikis eksperimentinių gyvuliukų išgyvenimas po širdies persodinimo operacijos. Tačiau N.Shumway vadovaujama chirurgų brigada dar tęsė tyrimus, o Christiaanas Bernardas, atvykęs į jų laboratoriją, pažiūrėjęs eksperimentus, išsiaiškinęs, kaip tai daroma, grįžęs į savo šalį, atliko transplantaciją.
Po šio įvykio iki gyvenimo pabaigos tarp N.Shumway ir C.Bernardo tvyrojo įtampa. Vis dėlto, C.Bernardo širdies transplantacija buvo ypatingas įvykis pasauliui, aš puikiai tą prisimenu. Tai buvo pripažinta svarbiausiu metų įvykiu, kitą dieną po operacijos apie tai rašė viso pasaulio laikraščiai.
Turbūt nė vienas medicinos įvykis nebuvo taip išviešintas kaip širdies persodinimas. Net ir Sovietų Sąjungoje, uždaroje valstybėje, tai atsispindėjo visoje spaudoje.
Turbūt nė vienas medicinos įvykis nebuvo taip išviešintas kaip širdies persodinimas. Net ir Sovietų Sąjungoje, uždaroje valstybėje, tai atsispindėjo visoje spaudoje. Kai kas šį įvykį lygino su skrydžiu į kosmosą. Lietuvoje širdies transplantacijos idėjos taip pat buvo puoselėjamos. Organų transplantacijos eksperimentus darė žymus prieškario chirurgas Vladas Kuzma, 1964 m. prof. Egidijus Vytautas Barkauskas jau darė širdies persodinimo eksperimentus, donoro šuns širdį paveikęs pastovia elektros srove, įsodindavo į recipiento šuns pilvą. Jo eksperimentinės širdies persodinimo operacijos neturėjo tikslo pakeisti širdį, kuri galėtų palaikyti kraujotaką, bet skirtos persodintos širdies atmetimo reakcijos slopinimo būdų paieškai (pastovios elektros srovės poveikis).
Lietuva: chirurgai pasirengę. Maskva neleidžia
C.Bernardo atlikta operacija profesorių A.Marcinkevičių ir jo bendradarbius, kaip ir daugelį pasaulio širdies chirurgų, stipriai paveikė. Jaudino kaip naujas ir drąsus medicinos mokslo laimėjimas, teikė viltį pagydyti beviltiškai sergančius, labai sunkius ligonius, kuriems kitokios pagalbos nebuvo. Visa klinika pradėjo intensyviai ruoštis šiai operacijai. Jau 1969 metais buvo padaryta 100 ortotopinio (donoro širdis – į recipiento pašalintos širdies vietą) širdies persodinimo eksperimentinių operacijų šunims ir 200 tokių eksperimentinių operacijų kiaulėms.
Darydami eksperimentines operacijas, chirurgai mokėsi chirurginės technnikos ir precizinių kraujavimo stabdymo būdų, buvo tyrinėjama persodintos širdies funkcija. Anesteziologai tobulino širdies konservacijos būdus ir tyrinėjo anestezijos ir dirbtinės kraujo apytakos ypatumus, darant šias operacijas. O imunologai ruošėsi galimai persodintos širdies atmetimo reakcijai slopinant. Imunizuojant arklius buvo sukurtas antilimfocitinis gamaglobulinas.
Vilniuje pavyko pasiekti tą stadiją, kai chirurgai buvo pasirengę ir galėjo atlikti širdies transplantaciją, tačiau klinikoje to padaryti nebuvo galima. Po C.Bernardo transplantacijos Pietų Afrikoje (1967), po trijų nesėkmingų Maskvos ir Peterburgo gydytojų bandymų persodinti širdį, to meto Sovietų Sąjungos sveikatos apsaugos ministras akademikas Borisas Petrovskis išleido įsakymą, draudžiantį daryti transplantacijas. Buvo padaryta viena išimtis – Maskvoje įkurtas Organų transplantacijos institutas, kuriam vadovavo akademikas Valerijus Šumakovas. Jiems buvo pavesta pasirengti ir atlikti sėkmingą transplantaciją. Kol jiems nepavyko to padaryti, kitur to negalima buvo bandyti.
Kitame Maskvos institute širdies chirurgas, šio instituto direktorius prof. G.Solovjovas išdrįso nepaisyti ministro draudimo ir atliko širdies persodinimą. Neklusnus chirurgas buvo atleistas, išsiųstas dirbti į periferijos ligoninę, o po to jau kiti chirurgai be leidimo nedrįso daryti širdies persodinimo.
Prof. Algimantas Marcinkevičius po eksperimentų stadijos jau 1969 m. kreipėsi į Lietuvos sveikatos ministeriją, kuri persiuntė prašymą leisti atlikti širdies transplantaciją į Maskvą. Atsakymas buvo neigiamas. Galiu pasakyti, kad darbas veltui nenuėjo, po 20 metų 1987 metais rugsėjo 2 d. Lietuva buvo pirmoji iš sovietinių respublikų, kuri gavo leidimą atlikti širdies transplantaciją. Maskvoje tuo metu jau buvo sėkmingų šios operacijos atvejų. Kitoms Sovietų Respublikoms leidimai duoti nebuvo. Gal nelabai kas ir prašė, nes kai buvo griežtas draudimas, niekas tokioms operacijoms nesirengė. Vilniuje chirurgai darė visas tuo metu žinomas širdies operacijas, Santariškių ligoninė turėjo pagal tuos laikus tinkamas operacines, reanimaciją, ligoniams po transplantacijos buvo galima sudaryti gerą izoliaciją. Toje pačioje ligoninėje buvo imunologijos laboratorija, kuri turėjo patirtį slopinant persodintų inkstų atmetimo reakcijas. Tiesiog buvo tinkamos sąlygos ir chirurgų pasirengimas tą operaciją padaryti – ir leidimas buvo gautas.
Istorinis įvykis jaudino ir vienijo
Nors šiandien širdies transplantacija yra visuotinai pripažintas širdies nepakankamumo gydymo būdas, tačiau organo persodinimo operacija iki šiol tebėra viena labiausiai keliančių įtampą. Ją visada lydi tam tikra nežinia ir laukimas, kol persodinta širdis po operacijos pradės plakti. Dėl tvyrančių abejonių ir nežinomų klausimų atliekant širdies transplantaciją pirmą kartą, įtampos buvo daug daugiau ne tik operuojančiam profesoriui, bet ir visiems jo pagalbininkams.
Pirmoji širdies transplantacija buvo išskirtinis įvykis. Ir ne tik tiems, kurie joje dalyvavo. Nors buvo naktis, visi klinikos žmonės buvo darbo vietoje – visi chirurgai, terapeutai, anesteziologai, sesutės. Terapeutai ruošė ligonį, chirurgai ir anesteziologai įtemptai dirbo operacinėje. Kas tiesiogiai transplantacijoje nedalyvavo, patarinėjo būdami šalia. Visi buvo dideliame pakilime, netikrume ir tų emocijų buvo labai daug. Ir didžiulis noras, kad tai pavyktų. Ta išskirtinė operacija dar kartą visus labai suvienijo. Juk niekas neliepė visiems dalyvauti, tik buvo pasakyta, kad vyksta transplantacija. Kai susirinko ir operacijos pabaigos laukė visi, dar kartą įsitikinome, kad klinikos personalas labai vieningas.
Pirmajai širdies transplantacijai buvo kruopščiai ruoštasi. Ligoninėje buvo įrengta atskira patalpa po transplantacijos, šalia įrengtos pagalbinės patalpos budinčiam personalui. Gydytojai ir sesutės, kurie po transplantacijos gydė ir prižiūrėjo ligonį, turėdavo pas jį eiti tik persirengę, su kaukėmis, su pirštinėmis. Giminėms būdavo leidžiama tik per langą pasikalbėti. Dabar viskas vyksta daug paprasčiau, greičiau, viskas patobulėjo. Tačiau ir šiandien pačią širdies transplantaciją laikau išskirtine. Kiekviena operacija yra kitokia. Po to seka ypatingas laikotarpis, kai ligonis yra reanimacijos gydytojų priežiūroje.
Didelei daliai ligonių po transplantacijos eiga gali būti sklandi, tačiau išlieka širdies nepakankamumo rizika, visada yra nerimo, kaip ta persodinta širdis atsistatys ir dirbs. Tai priklauso nuo daugelio dalykų. Nors donoras yra tiriamas, tačiau gali atsirasti neišaiškintų dalykų, gali išaiškėti nepažinta širdies liga. Be to transplantacijai ypatingos reikšmės turi laikas – per kiek laiko iš vienos krūtinės ji pateks į kitą. Kuo tas laikas yra trumpesnis, tuo tikimybė, kad širdies veikla greičiau atsistatys, didesnė. Todėl transplantacijos organizacija yra sudėtinga. Gydytojams talkina ir Lietuvos kariuomenės lakūnai, sraigtasparniais perveždami medikų komandas ir paimtus organus, taip pat policija, atlaisvindama kelius, kuriais vežama donoro širdis ir lydėdama greitosios pagalbos automobilį.
Donorystė prieš 25 metus ir šiandien
Pirmoji širdies donorė buvo mergina, žuvusi motociklo avarijoje. Mergina buvo globojama močiutės ir ji suprato, kad anūkės išgelbėti nepavyks ir sutiko donorystei. Po transplantacijos ta močiutė buvo atėjusi pas prof. A. Marcinkevičių pokalbiui. Jis užtruko beveik valandą. Išėjo po pokalbio rami, įsitikinusi, kad anūkės nebuvo galima išgelbėti ir kad mergina mirdama pagelbėjo kitam žmogui. Tais laikais darbas su donoro artimaisiais buvo sunkesnis nei šiais laikais, nes pokalbyje turėjo dalyvauti ir transplantacijas atliekantys chirurgai. Dabartinėmis akimis žiūrint, tai nebuvo teisinga taktika, chirurgams buvo nepaprastai sunku kalbėti, nes žinodavo, kad jis turi atlikt transplantaciją ir išlikti objektyvus. Dabar tarnybos yra atskiros, chirurgams psichologinis krūvis yra gerokai mažesnis, nes su donoro artimaisiais kalba donorą gydantys medikai, tiesiogiai nesuinteresuoti transplantacija.
Svarstant šią problemą, buvo nutarta įkurti atskirą tarnybą. Buvau vienas iš iniciatorių ją kuriant. Specialistai sėmėsi žinių iš transplantacijos srityje pažengusių valstybių. Nustatyti ir įstatymais patvirtinti smegenų mirties kriterijai ir jų diagnostikos būdai, kurių reanimacijų skyrių gydytojai griežtai laikosi ir pagal juos konstatuoja smegenų mirtį. Po to eina kitas etapas – pokalbis su artimaisiais. Gavus sutikimą, donoro organai yra tiriami dėl ligų, infekcijų. Jei rezultatai yra geri, organai persodinami ligoniams.
 |
| transplantacija.lt iliustr./Dirbtinė širdis |
Donorystės klausimas ir šiandien išlieka aktualus. Širdies donoru gali būti tik miręs žmogus. Tai vėl susiję su emociniu krūviu ligoniui – reikia priimti mirusio žmogaus organą. Mirtis – tai procesas ir staigus, ir lėtas. Jei mirtis konstatuojama sustojus širdžiai, tarsi viskas aišku. Jei mirtis konstatuojama mirus smegenims, kiti organai ir audiniai kurį laiką dar yra gyvybingi. Tik tai ir sudaro galimybę transplantacijai. Artimiesiems tą suvokti be galo sunku. Dažniausiai mirtis suvokiama ir atpažįstama, kai sustoja širdis, o tol, kol ji plaka, artimiesiems sunku patikėti, kad jiems brangus žmogus jau yra miręs. Jei ir tokiu atveju donorystė būtų galima, atsisakančių aukoti organus, manau, būtų mažiau. Tačiau organai prigyti kito kūne gali tik po smegenų mirties, kai širdis plaka, kraujotaka vyksta, kvėpavimas aparatūra palaikomas. Tokiu atveju suvokti ir patikėti, kad artimasis miręs, labai sudėtinga. Galvoju, kad tie, kurie pasiryžta paaukoti organus, apmąsto daugybę kitų svarbių dalykų gyvenime.
Širdies persodinimo operacijų rezultatai
Noriu papasakoti vieną epizodą, kuris įstrigo visam gyvenimui. Dalyvaujant viename transplantacijos kongrese, šio renginio atidarymo metu, kaip dažnai ir būna tokiuose renginiuose, svečiai buvo pasveikinti balerinos šokiu. Po klasikinio baleto fragmento kongreso pirmininkas pranešė, kad šoko 20 metų mergina, kuriai būnant dvejų, buvo transplantuota širdis. Toks pavyzdys įrodo, kad širdies transplantacija gali būti labai efektyvi. Ne vien šis pavyzdys tai iliustruoja.
Išgyvenimo rodikliai po širdies persodinimo tikrai kelia optimistines nuotaikas. Antai pasaulinis medicino žurnalas „The Journal of Heart and Lung Transplantation“. Jame paskelbta pasaulio klinikų, atliekančių širdies tranpslantacijas, ataskaita, kurioje išgyvenamumo rodikliai yra tokie: 5 metus po širdies transplantacijos gyvena 65 proc. ligonių, 10 metų gyvena 50 proc., 20 metų ir ilgiau gyvena 20 proc. ligonių. Turint galvoje, kad transplantacijos atliekamos ir vyresnio amžiaus žmonėms – ir 60-mečiams, ir 70-mečiams – jiems gyvenimo pratęsimas 5 ar 10 metų yra labai daug. Ir miršta jie dažniausiai ne nuo širdies ligų.
Transplantacijos progreso keliai
Viena iš didžiausių šiuolaikinės transplantacijos problemų yra donorų trūkumas. Statistiniai paskaičiavimai parodė, kad tik 1 iš 10 laukiančių širdies persodinimo sulaukia donoro širdies. Todėl mokslininkai intensyviai ieško alternatyvų. Pirmiausia, bandyta panaudoti gyvūnų organus, tarp jų ir širdį. Vienos rūšies gyvūno organo persodinimas kitos rūšies gyvūnui vadinamas ksenotransplantacija. Iš tikrųjų net trimis metais anksčiau už profesoriaus Bernardo širdies persodinimo operaciją, 1964 m. amerikietis chirurgas Hardy beviltiškai sergančiam ligoniui persodino beždžionės širdį, tačiau operacija buvo nesėkminga, nes persodinta širdis per valandą sukietėjo ir nustojo plakti.
Viena iš didžiausių šiuolaikinės transplantacijos problemų yra donorų trūkumas.
Ksenotransplantacijos eksperimentuose rezultatai buvo tokie patys. Nesėkmės priežastis buvo pavadinta ypač ūmia organo atmetimo reakcija. Visgi galimybės transplantacijai panaudoti gyvūnų organus neatsisakyta ir intensyvūs eksperimentiniai tyrimai buvo tęsiami. Pasinaudojant genų inžinerijos metodika, siekiama pasirinkto gyvūno audinių prigimtį priartinti žmogaus audiniams. Intensyviai dirba farmacijos kompanijos, siekiančios sukurti labai stiprius imunitetą slopinančius vaistus, kurie veiktų tik tą imuniteto dalį, kuri siekia sunaikinti svetimą organą, tačiau imunitetas, reikalingas kovai su bakterijomis ir virusais, nukentėtų mažai. Vis dėlto ksenotransplantacija šiandien dar nėra galima ir yra tik ateities vizija.
Reali translantacijos alternatyva yra dirbtinė širdis. Ji vis dažniau naudojama praktikoje. Dirbtinė širdis – tai yra inžinierių sukurta pompa, kuri gali atlikti širdies funkciją ir palaikyti žmogaus kraujotaką. Dirbtinei širdžiai reikalinga energija. Dažniausiai naudojama elektros srovė arba suspaustos dujos. Yra dirbtinės širdys, kurios įsiuvamos šalia savos sergančios širdies. Jos ima iš širdies kraują ir pumpuoja į stambiausias kraujagysles, taip perimdamos širdies funkciją (2 pav.).
 |
| transplantacija.lt iliustr./Dirbtinė širdis |
Taip pat yra dirbtinės širdys, kurios įsiuvamos pašalintos širdies vietoje (3 pav.). Dirbtinės širdys naudojamos kaip tiltas į transplantaciją. Jos mirštančiam žmogui pratęsia gyvenimą ir padeda sulaukti donoro. Dirbtinė širdis taip pat labai pagerina ligonio gyvenimo kokybę. Sunkiai širdies nepakankamumu sergančių ligonių sveikata po dirbtinės širdies įsiuvimo žymiai pagerėja, jie grįžta į darbą, vairuoja automobilį, aktyviai gyvena.
Vyresnio amžiaus žmonėms dirbtinė širdis gali būti implantuojama visam likusiam gyvenimui, nesiekiant transplantacijos. Vilniaus Universiteto Santariškių klinikų širdies chirurgijos centre jau yra implantuota per 80 širdžių. Yra ligonių, kurie su dirbtine širdimi gyvena ilgiau nei 3 metus.
Svarbiausias dirbtinės širdies trūkumas yra tas, kad energijos šaltinis yra išorėje, o dirbtinė širdis su juo jungiama per kabelį arba vamzdelį, išeinantį iš žmogaus krūtinės. Energijos šaltinis nešiojamas kuprinėje arba vežiojamas specialiu vežimėliu. Svarbiausias tikslas tobulinant dirbtines širdis – ilgai funkcionuojančio energijos šaltinio, kuris būtų įsiuvamas į žmogaus kūną, sukūrimas.
Dar vienas kelias, siekiant alternatyvos donoro organų transplanacijai, yra kamieninių ląstelių tyrimai, išnaudojant jų galimybes vystytis į vieną ar kitą organą. Kai kurios laboratorijos jau yra pažengusios šioje srityje. Vilniaus biochemijos instituto mokslų daktarės V.Bukelskienės vadovaujama grupė yra išauginusi raumens, panašios struktūros į širdies raumenį, gabalėlį, kuris susitraukinėja. Galbūt labiausiai yra pažengusi Doris Taylor mokslininkų grupė iš Minesotos universiteto. Mokslininkai, panaikinę žiurkės širdies raumenines ląsteles, likusį karkasą apaugino žiurkės recipientės ląstelėmis: širdis susitraukinėja ir gali pumpuoti kraują (4 pav.).
Šie tyrimai teikia vilčių, kad ateityje galbūt nebereikės donorų – sergančias širdis galbūt bus galima pakeisti iš kamieninių ląstelių išauginta širdimi.
