„Nestandartiniais klinikiniais ypač retais ir sudėtingais atvejais galimi gydymo sprendimai, suteikiantys pacientui galimybę išgyventi ir pagerinti gyvenimo kokybę“, – sako VUL Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centro vadovė doc. dr. Edita Kazėnaitė. – Santaros klinikos – multiprofilinė ligoninė, kurioje gydomi ir vaikai, ir suaugusieji. Perėjusius į suaugusių amžių pacientus iš Pediatrijos centro perima suaugusiųjų gydytojai.
Sveikatos būklės aptariamos daugiadalykiuose konsiliumuose, kuriuose priimama tolesnio gydymo taktika. Šiuo atveju aptarimuose dalyvaudavo vaikų ir suaugusiųjų gydytojai – gastroenterologai, nefrologai, anesteziologai reanimatologai, urologai, kraujagyslių chirurgai. Santaros klinikos per pastaruosius kelerius metus teikia itin daug sveikatos priežiūros paslaugų ypač sudėtingomis, retomis, netgi keliomis sunkiomis ligomis sergantiems pacientams. Daugiadalykės komandos patirtis padeda rasti gydymo galimybes kiekvienam besikreipusiam pacientui.“
Nuo dviejų mėnesių amžiaus – iki pilnametystės
Mūsų ligoninėje ši pacientė praleido daugybę laiko, organizuoti šimtai konsiliumų su mūsų ir užsienio klinikų gydytojais.
Pacientė į gydytojos vaikų nefrologės prof. Rimantės Čerkauskienės rankas pateko būdama 2 mėnesių amžiaus – mergaitei dar naujagimystėje buvo diagnozuota reta genetinė liga – autosominė recesyvinė policistinė inkstų liga.
„Ja sergantiems inkstuose ir tulžies takuose anksti formuojasi cistos. Inkstai labai padidėja, kartais jie gali sverti net iki 10 kilogramų. Dėl gausėjančių cistų pusei šia liga sergančių pacientų per pirmąjį gyvenimo dešimtmetį išsivysto galutinis inkstų nepakankamumas. Įgimta kepenų fibrozė (randėjimas) vystosi dėl tulžies latakų vystymosi anomalijų. Tokių pacientų priežiūra labai sudėtinga dėl inkstų ir kepenų komplikacijų – vystosi sunki hipertenzija, galimas kraujavimas iš virškinamojo trakto, didėja blužnis ir kepenys, gali atsirasti tulžies latakų uždegimas, sepsis“, – sako gydytoja.
Augant mažajai pacientei buvo stengiamasi išvengti antrinių komplikacijų, kūdikiui reikėjo užtikrinti pakankamą mitybą – dėl spaudimo pilve tekdavo maitinti dažniau ir mažesnėmis porcijomis, kraujospūdžiui mažinti buvo skiriami net 5 antihipertenziniai vaistai.
Dažni vizitai į Santaros klinikas buvo neišvengiami: dėl pasikartojančios šlapimo organų infekcijos, buvo būtina monitoruoti inkstų ir kepenų funkcijos žymenis, atliekant sudėtingus inkstų ir kepenų kraujotakos ultragarsinius tyrimus, gastrofibroskopiją – dėl išsiplėtusių stemplės venų plyšimo rizikos.
„Mergytės priežiūrai buvo reikalinga daugiadalykė aukštos specializacijos vaikų gydytojų komanda, kurioje buvo gydytojai nefrologai, gastroenterologai, genetikai, kardiologai, – sako vaikų nefrologė prof. R. Čerkauskienė. – Kitų šalių patirtis rodo, kad šia liga sergančių pacientų gydymo prioritetas – kepenų ir inkstų komplekso transplantacija, todėl ne kartą vyko konsultacijos su Hamburgo transplantologų komanda ir Europos Retų inkstų ligų referencijos tinklo, kurio tikraisiais nariais esame, ekspertais.“
Dėl bendro kompetentingų medikų ir pasišventusių tėvų darbo pavyko pacientę užauginti iki pilnametystės ir tolesniam gydymui perduoti ją į suaugusius gydančių gydytojų komandos rankas: „Pakaitinės inkstų terapijos pavyko išvengti iki suaugusiojo amžiaus – hemodializės pradėtos sulaukus 19 metų. Norėčiau paminėti ir atsakingą bei supratingą mergaitės šeimą – gydymas be jų pagalbos nebūtų buvęs toks sėkmingas“, – sako prof. R. Čerkauskienė.
Pasak Nefrologijos centro vadovo prof. Mariaus Miglino, pacientei buvo ieškoma geriausios išeities – konsultuotasi su Hamburgo ir Johno Hopkinso (JAV) ligoninių gydytojais hepatologais transplantologais, nefrologais ir konsultuotasi dėl kepenų-inksto komplekso transplantacijos galimybių.
„Dėl tokio precedento turėjome tartis ir pacientės įtraukimą į transplantacijos laukiančiųjų sąrašą derinti su Nacionaliniu transplantacijos biuru, nes iki šiol tokių pacientų į šį sąrašą registruojama nebuvo,“ – aiškina prof. M. Miglinas. Kalbėdamas apie šios transplantacijos unikalumą, prof. M. Miglinas paaiškina ir išskirtinę persodintų kepenų savybę.
„Yra duomenų, kad persodinant vieno donoro inkstą ir kepenis, atsižvelgiant į imunologinius organizmo gebėjimus, persodintos kepenys tarsi apsaugo ir inkstą – mažiau reikia imunitetą silpninančių vaistų, mažiau galima tikėtis atmetimo reakcijų ir geresnio inksto funkcionavimo. Galima teigti, jog pacientas laimi daug daugiau, nei dviejų organų transplantaciją, t. y. dėl organų tarpusavio sąveikos tikimasi ir geros pacientės būklės ateityje“, – teigia medikas.
Santaros klinikose nuo 2008 metų atliekamos vadinamos simultaninės (kartu atliekant kelių organų) kasos-inksto komplekso transplantacijos. Pasak Urologijos centro vadovo doc. Arūno Želvio, tokių transplantacijų laukiančių pacientų sveikatos būklė yra nuolatos stebima.
„Ir ši pacientė planine tvarka buvo stebima ir gydoma ilgą laiką, jos būklė buvo žinoma ir iš anksto buvo rengiamasi transplantacijai. Ligonių su daugybine patologija išskirtinumas yra tas, kad šie pacientai yra ir kasdienis mūsų darbas, kartu ir didelė patirtis. Specialistai Santaros klinikose gali būti sukviečiami tartis bet kuriuo momentu, 24/7 režimu ir išspręsti sudėtingiausias situacijas. Santaros klinikose turime ir Retų ligų centrą, kuriame dirbantys specialistai turi kompetencijų iš anksto prognozuoti galimas komplikacijas po transplantacijos ir pasiruošti jas gydyti. Dėl to ir gaunamas geras rezultatas“, – sako A.Želvys.
Pirmiausia persodintos kepenys, tada – inkstas
Kepenų ir inksto transplantacija vyko vienoje operacinėje, pirmiausia atlikta kepenų transplantacija, tada – inksto. Abi operacijos atliktos su joms būdinga technika.
„Kepenys persodintos per 6 valandas, inksto transplantacija užtruko iki 3 valandų, transplantacijos vyko viena po kitos, – operacijų eigą komentuoja Pilvo ir onkochirurgijos centro gydytojas transplantologas doc. Vitalijus Sokolovas. – Techniškai transplantacijos buvo įprastos, vyko viena po kitos – pilvo chirurgus pakeitė gydytojai urologai, tačiau anesteziologų komandai darbas buvo sunkesnis, nes ta pati komanda dirbo abiejų transplantacijų metu. Po transplantacijos, kai atkuriama kraujotaka, jau galima spręsti apie organų funkcionavimą – tai įprastai paaiškėja intensyviosios terapijos skyriuje.“
Anesteziologijos, intensyvios terapijos ir skausmo gydymo centro I Anesteziologijos skyriaus gydytojas anesteziologas reanimatologas Jonas Špūras sako, kad šių transplantacijų metu dirbo išplėstinė komanda – 2 gydytojai anesteziologai ir 2 anestezijos slaugytojos.
„Šių viena po kitos sekusių transplantacijų išskirtinumas tas, kad anestezija tęsėsi ilgai – operacinės užimtumas buvo apie 13 valandų. Transplantacijoms atlikti buvo pritaikyti šiuolaikiniai anestezijos metodai, taikyta bendrinė nejautra kartu su regionine anestezija. Nežiūrint ilgos anestezijos pacientė sėkmingai buvo pažadinta ir stabilios būklės perkelta į I Intensyviosios terapijos skyrių“, – dalinasi medikas.
Anksčiau tokie pacientai neišgyvendavo. Dabartinė patirtis – komplikacijų valdymas jau tapo savotišku standartu.
Anksčiau tokie pacientai neišgyvendavo
Intensyviosios terapijos skyrius – vieta, kurioje praeina sunkiausias potransplantacinis periodas. Čia gydytojai užtikrina visas gyvybines pacientų funkcijas ir persodintų organų darbą – stebi kaip kinta kepenų funkcija, kaip skiriasi šlapimas. Anesteziologijos, intensyvios terapijos ir skausmo gydymo centro I Intensyviosios terapijos skyriuje įprastai gydomi pacientai po kepenų transplantacijos.
Pasak šio skyriaus vedėjos dr. Ingridos Lisauskienės, pacientų gydymas po kepenų transplantacijos – didelis iššūkis medicinoje.
„Turime didelį dviejų dešimčių metų įdirbį gydydami ir prižiūrėdami pacientus po kepenų ir kasos-inksto komplekso transplantacijų. Dėl to esame pasirengę ir šių ilgų transplantacijų ypatumams: užsitęsusi anestezija, pacientas ilgą laiką praleidžia ant operacinio stalo, dėl to daugėja visokiausių niuansų, susijusių su komplikacijų tikimybe, – sudėtingas intensyvios terapijos darbo aplinkybes aiškina gydytoja anesteziologė reanimatologė dr. I. Lisauskienė.
Gydytojos teigimu, pagrindinė užduotis – užtikrinti intensyvaus gydymo ir stebėsenos reikalaujantį pooperacinį laikotarpį, anksti numatyti komplikacijas, jas diagnozuoti ir laiku pradėti gydyti. Patirtis leidžia sėkmingai šias problemas išspręsti, šiuo atveju – tas taip pat pavyko, nors gydymas nėra paprastas – yra kraujavimo, transplantato atmetimo, kitų organų funkcijų sutrikimo rizika. Visa tai yra gyvybei rizikingos būklės, kurias suvaldėme. Tai jau yra tapę savotišku standartu, kurį nulėmė patirtis.
Kai pacientui reikia persodinti vieną organą – kepenis ar inkstą, gydymas priklauso dar ir nuo to, kokie yra kitų organų pažeidimai: „Šiuo atveju persodinti du organai, todėl ir gydymas kėlė daugiau iššūkių, su kuriais puikiai susitvarkėme,“ – sako anesteziologė reanimatologė dr. I. Lisauskienė.
Medikai pastebi, kad pastaruoju metu vis dažniau tenka gydyti pacientus, sergančius dviem ir daugiau sunkiomis lėtinėmis ligomis.
Pasak Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centro vadovės doc. dr. E. Kazėnaitės, Santaros klinikose tokiems pacientams teikiamos aukščiausio lygio paslaugos – daugiadalykiai įvairiausių sričių specialistų sprendimai surandami atsižvelgiant į pacientų amžių, jų gretutines ligas, multimorbidiškumą (dviem ar daugiau lėtinių ligų, kuriomis serga tas pats asmuo), vaistų suderinamumą ir daugybę kitų niuansų.
"Gydymui pasitelkiamos naujos technologijos, dirbant komandoje priimami ir standartiniai, ir nestandartiniai sprendimai, kurie lemia ilgėjantį pacientų išgyvenamumą, geresnę gyvenimo kokybę. Pacientė, kuriai atlikta kepenų-inksto komplekso transplantacija, sveiksta ir stiprėja prižiūrima gydytojų gastroenterologų, dietologų, nefrologų, fizinės medicinos ir reabilitacijos specialistų,“ – sako Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centro vadovė doc. dr. E. Kazėnaitė.
