Imuninė sistema veikia ne visai taip, kaip linkę manyti daugelis žmonių: jeigu mūsų imuninė sistema yra gera, jei sergame retai, turėtume būti saugūs ir nuo COVID-19, ar ne? Deja, šiuo atveju „per daug gerai“ gali tapti „labai, labai blogai“. Ir koronavirusas yra toli gražu ne vienintelė liga, kai labai stipri imuninė sistema gali pridaryti daugiau žalos nei naudos: dykaduoniaujanti imuninė sistema gali sukelti ir vilkligę, ir alerginių reakcijų, ir daugelį kitų autoimuninių ligų.
Citokinų audra pasireiškia gana daug sunkių COVID-19 pacientų – tiek daug, kad bendroje COVID-19 mokslinių tyrimų jūroje atsirado atskira tyrimų šaka būtent šiam simptomui analizuoti.
Tie pacientai, kurių organizmuose kyla citokinų audra, jaus, kaip citokinai – pagalbinės imuninės sistemos ląstelės – užtvindo organizmą, ypač plaučius. Tokiu būdu organizmas bando kovoti su įsibrovėliu virusu ir jo masiškai žudomomis plaučių ląstelėmis. Pernelyg audringos reakcijos rezultatas – didžiulis citokinų susikaupimas, galintis sukelti kvėpavimo nepakankamumą, bakterinį plaučių uždegimą ir mirtį.
Bet citokinų audra nėra mirties nuosprendis. Vienas iš tokių laimingųjų, kurie sirgo, perėjo citokinų audrą ir išgyveno, yra 69 metų pulmonologas Jonathanas Raskinas, dirbantis gydytoju Niujorko mieste. COVID-19 jis užsikrėtė prieš kelias savaites ir šiuo metu jo būklė gerėja. Saviizoliacijos namuose metu J.Raskino kūno temperatūra pašoko iki 39,3 ºC. Kelias dienas ligoninėje dr. J.Raskinas buvo, kaip jis pats sakė, labai prastos būklės, o vėliau padėtis pradėjo gerėti. Jo, pulmonologo, įžvalgos apie tai, kas vyksta jo paties organizme, yra ypač vertingos.
Šiuo metu namuose sveikstantis gydytojas leidinio „Salon“ žurnalistams telefonu papasakojo, kaip jaučiasi žmogus, patiriantis patį grėsmingiausią naujojo koronaviruso simptomą.
– Daktare, ar žinote, kaip užsikrėtėte virusu?
– Nežinau. Kadangi esu pulmonologas, priklausau rizikos grupei, bet negaliu pasakyti tiksliai, kur ir kada jį pasigavau. Esu tikras, kad virusas plito dar gerokai iki tol, kai žmonės tai sužinojo. Kadangi vis dar neturime galimybės patikrinti ir identifikuoti visų užsikrėtusiųjų, didelė dalis kurių nepatiria jokių simptomų, ši problema išlieka.
– Ar jūsų darbo vietoje buvo kitų susirgusių asmenų – slaugių ar medikų?
– Mano žmonos, kuri taip pat yra medikė, testas buvo teigiamas, bet jos liga buvo kitokia. Nors ji ir užsikrėtė virusu, jos ligos eiga buvo besimptomė. Jai atlikti testą buvo pasiūlyta dėl to, kad ji yra didelio reabilitacijos centro reabilitologė.
– Kaip vystėsi jūsų simptomai?
– Iš pradžių, vasario pabaigoje, turėjau tik intuityvų jausmą, kad esu užsikrėtęs. Ne dėl kokios nors klinikinės priežasties – tiesiog jaučiau nuolatinį nuovargį, o taip paprastai nesijaučiu. Karščiavimo nebuvo, kosulio nebuvo. Tiesiog nebuvo simptomų, bet suvokiau, kad rizika sirgti yra, todėl ši mintis nuolat buvo mano galvoje.
Šeštadienį, kovo 7 dieną, mane pradėjo krėsti šaltis. Pasimatavau temperatūrą – ji buvo 38,3 laipsnio. Iš pradžių išgėriau „Tamiflu“, nes pamaniau, kad yra galimybė, jog sergu paprastu gripu, bet netrukus įvertinau simptomus – gripo simptomai yra kiek kitokie ir supratau, kad šio viruso efektas organizmui yra unikalus.
Pradiniai simptomai, kuriuos pajutau, buvo ganėtinai tipiški visiems, kurie suserga šia liga: aukšta temperatūra, sausas kosulys, gerklės skausmas. Ne šiaip klasikinis faringitas, o toks su tai užeinančiu, tai praeinančiu skausmu. Ilgainiui temperatūra dar labiau pakilo ir per kelias ateinančias valandas pasiekė 39 laipsnius. Pasireiškė galvos skausmas, pykinimas, stiprus raumenų ir kaulų skausmas, tuštinimosi funkcijos pasikeitimai, skonio ir kvapo juslių netekimas.
Kai buvau nugabentas į greitosios pagalbos skyrių, ilgai ten pasilikti neketinau. Buvau pasiskaitęs, kad daugelis žmonių gydosi namie, o ligonių personalas jau šiek tiek perkrautas. Į priimamąjį nuvykau labiausiai norėdamas išsitirti, bet tai nebuvo taip paprasta – man buvo pasakyta, kad jie gali ištirti tik apie 50 pacientų per parą. „Taip, mes jus ištirsime“, – sakė priimamojo personalas. Bet jie taip pat norėjo atlikti kitus patikrinimus, už ką esu dėkingas.
Mano bendrųjų kraujo tyrimų rezultatai buvo neįtikėtinai blogi. Baltųjų kraujo ląstelių įprastas lygis turėtų būti tarp 4,5 ir 10. Mano rodiklis buvo apie 2000. Limfocitai – tos ląstelės kovotojos, kurios kaunasi su virusais, – paprastai turėtų būti tarp 1000 ir 1500. Mano buvo žemiau 200. Mano trombocitų lygis buvo apie 100 000, o tai yra labai mažas skaičius. Žinojau, kad mano padėtis bloga.
Kai gydytojai pradėjo pasakoti apie kraujo tyrimo duomenis, man tik akys pradėjo didėti. Buvo atliktas ir tyrimas kompiuteriniu tomografu. Man buvo prasidėjęs abipusis plaučių uždegimas. Buvau iškart paguldytas į ligoninę. Ir pačiu laiku – kaip tik tą naktį būklė smarkiai pablogėjo. Temperatūra pakilo iki beveik 40 laipsnių, čiuopimo būdu nustatomas kraujospūdis buvo apie 80, o kraujo prisotinimas deguonimi buvo toks žemas, kad man reikėjo papildomo deguonies, kad kraujo prisotinimas būtų vos aukščiau tos ribos, nuo kurios reikia dirbtinės plaučių ventiliacijos. Taigi buvo labai sėkmingas sutapimas, kad kaip tik tą vakarą nusprendžiau kreiptis išsitirti. Jei tą vakarą būčiau likęs namie, tikriausiai nebūčiau išgyvenęs.
Tas vakaras – pirmasis, praleistas ligoninėje, – yra kupinas unikalių prisiminimų. Žinojau, kad patekau į rimtą bėdą, bet jaučiausi ramus, susitaikęs su padėtimi, nebuvo jokių „išėjimo iš kūno“ patirčių, jokios baimės ar nerimo.
Ir tik kitą dieną grįžau į realybę, o liga man smogė visu stiprumu. Beprotiškai skaudėjo galvą, pykino, dėl pilvo tempimo buvo sunku kvėpuoti. Vis dar karščiavau iki 40 laipsnių, purtė drebulys, smarkiai prakaitavau, o kvėpavimo dažnis buvo apie 30 kartų per minutę. Buvo sunku, bet nebuvau labai susijaudinęs ir nebijojau. Kaip pulmonologas, pripratęs prie kasdienybės intensyvios terapijos skyriuose, netgi su susidomėjimu žvelgiau į padėtį iš paciento pozicijos ir sakiau sau: „Žiūrėk, Raskinai, dabar tavo eilė.“ Tuomet pagalvojau, kad ir Dievas turi humoro jausmą.
Atėjo mano infekcinių ligų konsultantė ir pranešė: „Neturime gerai aprašytų gydymo būdų, kurių efektyvumu būtume tikri. Viskas, ką darome, grindžiama spėliojimais. Pabandysime jus iš šios padėties ištempti be gydymo vaistais.“ Supratau, kad vieninteliai klinikiniai duomenys, kurie egzistavo kovo pradžioje, galėjo būti atkeliavę tik iš Kinijos, ir sutikau. Pirma, aš žinojau, kad būti savo paties gydytoju yra nieko gero, antra, aš supratau, kad... ji man sakė, jog jie tiesiog nežino, ką daryti.
Po 3—4 dienų paaiškėjo, kad ta mintis nebuvo tokia gera, nes vėl pablogėjo būklė ir visi gydytojai suprato, kad teks imtis kokio nors gydymo. „Į trasą“ ėjo viskas – hidroksichlorochinas, interleukinų-6 inhibitorius tocilzumabas, skirtas kovai su citokinų audra, lopinaviro ir ritonaviro kombinacija, skiriama ŽIV pacientams. Netrukus karščiavimas nuslopo.
Gydymo eigoje buvo keletas juokingesnių akimirkų. Kol labai sunkiai sirgau, į gretimą lovą buvo paguldytas 87 metų pacientas, neseniai patyręs insultą ir sergantis COVID-19 sukeltu plaučių uždegimu. Pasižiūriu į jį, o jis sėdi sau ramiai, kvėpuoja be jokių sunkumų, skambina žmonai ir sako: „Viskas bus gerai, nesinervink.“ Tada nusišypsojau ir nusisukau, dar kartą primindamas sau, kad Dievas turi humoro jausmą.
– Ar tuo metu citokinų audra dar nebuvo prasidėjusi?
– Taip. Ir tai yra dar vienas stebėtinas dalykas. Atvyko infekcinių ligų gydytoja ir pranešė: „Žinote, naujienose yra daug pranešimų apie citokinų audrą šiame ligos etape. Ar manote, kad patiriate citokinų audrą?“
Pasijutau tarsi automobilio žibintų apakintas elnias... Tikrai nežinojau, ką atsakyti, nes citokinų audra paprastai siejama su tokiomis medicininėmis katastrofomis kaip sepsis su kvėpavimo nepakankamumu, stiprūs nudegimai, smarkiai išreikšta mezenterinė išemija ir panašiai. Paprastai medikui netenka klausti paciento, ar jie mano patiriantys citokinų audrą.
Tas klausimas atrodė beveik absurdiškas, nes visi mūsų gydyti pacientai su citokinų audra buvo tiesiog tragiškoje padėtyje ir tokių klausimų net nekildavo. Bet štai, mes tai aptarinėjome!
Svarsčiau visus kūniškus pojūčius ir supratau, kad jaučiu nuolatinį galvos skausmą, pykinimą, pilvo tempimą, stiprų raumenų ir kaulų skausmą, taip pat buvo sunku kvėpuoti – galbūt pagal šiuos simptomus iš tiesų galėčiau būti priskiriamas prie pacientų, patiriančių citokinų audrą!
Kitą dieną kalbėdamasis su ta pačia gydytoja prasitariau, kad nepaisant to nuostabaus dalyko, jog mano karščiavimas slopsta taikant esamą gydymą vaistais, citokinų audra gali ateiti visiškai kitu keliu, nes vis dar jutau didelę paminėtų simptomų dalį.
Įprasta manyti, kad jeigu nekarščiuojate, vadinasi, kova su liga yra laimėta ir pacientas gali pradėti laimingai sveikti. Bet iš tiesų mano organizme virė audra. Liepsnos buvo vidinės – su siaubingais galvos skausmais, stipriu pykinimu, kaulų ir raumenų skausmo bangomis ir kvėpavimo sutrikimais, kurie yra būdingi plaučių uždegimui.
Taigi, atėjus kitai dienai su ja pasišnekėjau: „Žinote, kad gali būti dvi nekarščiuojančių pacientų rūšys. Viena yra ta, prie kurios esame pratę, kai mes švenčiame, o pacientas sveiksta. Ir yra kita, visai kitokia, būtent taip dabar ir jaučiuosi.“ Paaiškinau jai savo jutimus. O ji pasižiūrėjo į mane išsipūtusiomis akimis ir sako: „Tai yra žavinga.“ Nemanau, kad kuris nors iš mūsų iš tiesų buvo įvertinęs tokios klinikinės būklės spektrą ir kad gali būti skirtingų citokinų audros išraiškų, nors esame ne kartą stebėję įvairiausių citokinų audrų pasireiškimų, įskaitant tas, kurios pasireiškia sergant autoimuninėmis ligomis.
Dabartiniame kontekste svarstome, kad turime šios būklės biologinį rodiklį – nespecifinio, bet aktyvios fazės junginio, vadinamo serumo feritinu, lygį. Panašu, kad jis gali būti vienas iš patikimesnių citokinų reguliacijos sutrikimo rodiklių. Serumo feritinas paprastai mūsų laboratorijoje kraujo tyrimuose nesiekia 400. Mano serumo feritino rodiklis buvo 18 000.
– 18 000?
– Jis buvo neįtikėtinai aukštas. Kai ligoninės rezidentai pasakė man kraujo tyrimo rezultatus, jie žiūrėjo į mane akimis, tarsi sakančiomis: „Tėvuk, tai yra beprotiška.“ Sutinku. Bet ir vėl jaučiausi kaip lempų apakintas elnias.
– Bet tai neįtikėtina, kad citokinų audra buvo, o karščiavimo – ne.
– Tikra tiesa. Tai buvo išskirtinis momentas, nes nekarščiavau, ir esu tikras, kad nekarščiavau dėl to, kad man buvo taikoma interleukinų-6 terapija bei paracetamolis. Bet kai gėriau vien paracetamolį, temperatūra šokinėjo iki 38 laipsnių, todėl manau, kad IL-6 terapija greitai sumažino mano temperatūrą... ir greičiausiai prisidėjo prie kai kurių mano jau minėtų simptomų jutimo. Iš tiesų tai buvo unikalus momentas, kai pamanytumėte, kad sveikstate, bet tada suvokiate, kad vis dar kovojate su liga. Tai neabejotinai buvo įdomus atvejis.
– Tai dabar sveikstate namie. Ar sveikdamas juntate kokių nors simptomų?
– Dar gulint ligoninėje smarkiai sumažėjo mano kūno svoris – 5 kilogramai per 11 dienų. Pirmą kartą gyvenime aš noriu priaugti svorio. Be to, dėl plaučių uždegimo išsivystė astma, kurią jaučiu ir grįžęs namo.
Vienas stebinantis simptomas – nepraeinantis kosulys, nuo kurio vienas plautis pradeda švilpti. Begulint ligoninėje, jau po savaitės nepaliaujamo sauso kosulio, pradėjau iškosėti juodas gleives. Kosėju nekrozuojančiais plaučiais! Žinote, visą savo karjerą teko matyti iškosėjamas gleives. Žmonės labai domisi savo iškosėjamomis gleivėmis. Daugelį metų pacientai neša man parodyti savo iškosėtas ir servetėlėje išsaugotas kleives. „Ar čia viskas gerai, dr. Raskinai? Ar ne per daug geltonos? Man atrodo, kad ir žalios spalvos matyti.“
O aš kosėjau anglies juodumo gleivėmis – obsidiano juodumo. Jūsų mobiliojo telefono juodumo. Akimirką apie tai pagalvojau, tada pasisukau į gydytoją, kuris tuo metu buvo palatoje, ir pasakiau: „Tai nekrozavę plaučiai.“ O jis į mane pažiūrėjo ir tarė: „O viešpatie.“ Tai buvo vienintelis tinkamas atsakymas. Taip, tai buvo nekrozavę plaučiai. Labai mėgstu stebėti mokymosi procesą.
Na, tai tas kosulys juodomis gleivėmis tęsiasi ir toliau, bet dabar palengva mažėja, o astma laikosi. Esu plaučių gydytojas, todėl puikiai žinau, kaip elgtis tokioje situacijoje, ir jaučiuosi gana neblogai, nors pastebiu ir situacijos ironiškumą. Kraujo prisotinimas deguonimi kiek mažokas, bet, manau, praeis.
– Daugelis pacientų prarandą uoslės ir skonio jutimus. Ar ir jums taip buvo?
– Taip. Tai yra aprašytas simptomas ir aš neabejotinai jį patyriau ir gal netgi galėčiau pasidalyti savo įžvalgomis. Nesu tikras, bet spėčiau, kad už skonio ir kvapo perdavimą smegenims atsakingas nervas čia niekuo dėtas.
Dar ligos pradžioje pajutau, kad mano burnos gleivinė pasidengė kažkokia plėvele ir nelabai galėjau jausti skonio, nors žinojau, kad privalau valgyti ir palaikyti mitybinių medžiagų lygį organizme. Ligoninės gydytojai ištyrė mano burną, bet patologijų niekas nepastebėjo. Kai pradėjau kosėti tomis garsiosiomis juodomis gleivėmis, jose išaugo Candida grybeliai – jie siejami su skonio, bet nebūtinai su uoslės praradimu. Tai mano spėjimas būtų toks, kad virusas slopina imuninę sistemą – prisiminkite, mano baltųjų kraujo kūnelių rodiklis buvo labai žemas ir toks laikėsi gana ilgą laiką – o tuo metu žmogus būna jautrus kitoms infekcijoms. Šiuo atveju – grybelinei infekcijai, galimai atsakingai už šį klinikinį požymį.
– Taip, suprantu, išsivystė kandidozė, tiesa? Paprastai tai yra ankstyvas požymis, kad esate užsikrėtę ŽIV virusu ar kuo nors panašaus, nes jūsų imuninė sistema nusilpsta ir nesugeba apsaugoti nuo grybelinių infekcijų?
– Tiesa. Taip nutinka ir diabetikams, bet kartais pasitaiko ir sveikiems žmonėms. Pavyzdys yra žmonės, sergantys astma – tie, kurie astmos kontrolei naudoja kortizono purškalus. Tikriausiai tai yra ta situacija, kurioje pulmonologai su kandidoze susiduria dažniausiai, nes, žinote, sakoma, kad grybai auga ten, kur saulė nešviečia – burnoje, išangėje, makštyje, pažastyse, po krūtimis ir odos klostėmis. Grybeliai burnoje gana dažnai užauga tada, kai naudojami kortizono purškalai. O kai iškosėjau gleives su Candida grybeliu, nenaudojau jokių kortizono inhaliatorių, man buvo taikoma tik albuterolio terapija. Gali būti, kad skonio ir uoslės praradimas yra susiję būtent su tuo.
– Labai įdomu. Teoriškai, skonio ir uoslės praradimą sukelia ne tiesiogiai koronavirusas, bet susilpninta imuninė sistema, kuri neapsaugo nuo Candida ar kitų grybelių infekcijos?
– Teisingai. Tai yra vadinama suprainfekcija. Ir konkrečiai ši buvo lengvos formos. Tai yra ne sisteminė, o paviršinė infekcija. Ta biologinė plėvelė, kuria pasidengė mano burna, atrodo, sklaidosi, bet jos vis dar yra. Padėtį gerina priešgrybeliniai vaistai.
– Bet truputėlį dar grįžkime atgal. Tai jums plaučių ventiliatorius niekada ir nebuvo prijungtas?
– Ne. Laimei, buvau su deguonies kauke – tai yra paties aukščiausio lygio papildomo deguonies tiekimo būdas be dirbtinės plaučių ventiliacijos.
– O kas nutiko jūsų 87 metų kaimynui?
– Jis buvo išleistas iš ligoninės po 3 dienų.
– Nieko sau. Gal turite dar kokių minčių apie tai, ką išgyvenote, arba medicininių idėjų, kuriomis norėtumėte pasidalyti?
– Na, kadaise koronavirusas buvo paprasčiausia sloga ir niekam jis nebuvo įdomus. 2003 metais jis mutavo ir juo užsikrėtė 8000 žmonių. Po to jo nematėme 17 metų. 2012 metais įvyko MERS protrūkis, paveikęs apie 2500 pacientų, tačiau ir dabar likęs žmonių patogenu.
SARS-CoV-2, sukeliantis COVID-19, yra dar viena koronaviruso mutacija. Ir akivaizdu, kad jo pasekmės yra milžiniškos. Apie kiekvieną iš šių mutacijų reikėtų galvoti kaip apie unikalią ligą su skirtingais aspektais ir charakteristikomis. Diskusijos apie virusą – ar tai būtų apie gydymą, ar apie epidemiologiją, ar apie kontaktinį arba lašelinį plitimą – sudėtingos dėl to, kad mes vis dar tik renkame žinias apie šią ligą ir esame ankstyvame jos suvokimo etape.
Vienas iš to ankstyvojo suvokimo pavyzdžių yra komentarai, kad šiltas oras paveiks natūralią ligos plitimo eigą. Na, dabar JAV Ligų kontrolės ir prevencijos centras pranešė, kad Singapūre, kur dabar temperatūra svyruoja tarp 27 ir 32 laipsnių, virusas plinta lygiai taip pat. Turime atsargiai vertinti visus savo pasvarstymus, kad jie netaptų mūsų vaizduotės pagrindu ir kad nesiliautume budriai saugoti vienas kitą.
