Svarbus ir mūsų pačių veiklos, nebūtinai darbinės, efektyvumas: ne vienas susigadiname nuotaiką nesėkmingai įstrigę spūstyse pakeliui namo arba atsistoję parduotuvėje į lėtai judančią eilę. Nes jaučiamės neefektyviai išnaudojantys laiką.
O laikas yra didžiausias „butelio kaklelis“ aktyviai gyvenančiam žmogui, geidžiamiausias ir sunkiausiai valdomas išteklius. Efektyvumas reiškia, kad už mažiausią kiekį išteklių gauname geriausią rezultatą.
Žvelgdami ekonomiškai efektyvumą galėtume išskaidyti įvairiais taupumo ir rezultatyvumo aspektais ir nagrinėti atskirus išteklių panaudojimo ir naudos gavimo variantus. Tą ekonomikos mokslas ir daro – jis visas yra apie sveiką avį ir sotų vilką: efektyvų ribotų išteklių panaudojimą.
Tačiau ir žmonės savo veikloje siekia to paties – įvairių efektyvumo aspektų. Jie kartais skiriasi ne taip jau mažai, todėl vadinamaisiais efektyviais sprendimais ne visi yra patenkinti. Sprendimai gali būti tiesiog per siaurai efektyvūs. Taip pat neretai pamirštama, iš ko efektyvumas kyla – ogi iš žmogaus noro pasiekti būtent savo tikslą. Jeigu norėtas tikslas nėra pasiektas, tampa nelabai įdomu, ar tai buvo efektyvus sprendimas kieno nors nuomone.
Geriausias siauro efektyvumo pavyzdys yra nuolat skambantys viešieji pirkimai. Jie vis griežčiau ir detaliau reglamentuojami, procedūros taisomos ir šlifuojamos. Tačiau dalis viešųjų paslaugų pirkėjų vis vien lieka negavę norimo rezultato, o atmestieji siūlytojai yra įsitikinę, kad jų sprendimai būtų efektyvesni. Tie patys neišsipildžiusio efektyvumo principai galioja ir kitose viešaisiais finansais išlaikomose srityse, kurių rezultatams mes visi oi kaip neabejingi.
Esu tikra, kad įmanoma būtų žmonėms išaiškinti, kodėl gali būti racionalu ir netgi teisinga uždaryti vieną ar kitą įstaigą. Tai būtų labai sveika bendram visuomenės psichologiniam klimatui.
Panagrinėkime sveikatos apsaugos efektyvumą vienu mažu – paslaugų tinklo – aspektu. Lietuvoje sveikatos įstaigų tinklas pertvarkomas jau nuo seno, ir procesai tebevyksta.
Tam yra svarių argumentų, kurie visuomenei gerai žinomi: vidutiniškai ligoninių lovų ir bendrai gydymo įstaigų turime daugiau nei kitos šalys ir daugiau negu būtina gydymui.
Todėl pinigai išnaudojami neefektyviai: didelė jų dalis skiriama išlaikyti neišnaudojamai gydymo infrastruktūrai. Turint pakankamai duomenų apie įstaigų teikiamų paslaugų išlaidas ir aptarnaujamus pacientus, galima suskaičiuoti ir gana objektyviai išrinkti neefektyvias įstaigas bei paslaugas. Tai gana paprastas uždavinys, kokybė ar klientų nuomonė čia nevertinami.
Tačiau praktiškai taip paprasta nėra. Mažiausiai dėl dviejų aplinkybių: politinių motyvacijų ir paties finansavimo modelio. Kadangi uždaromos ar mažinamos gydymo įstaigos yra savivaldybėse, tai uždavinys iš ekonominio tampa politiniu.
Jokia vietos valdžia nėra suinteresuota uždaryti nei ligoninės, nei jos skyriaus, nei poliklinikos, nei mokyklos, nei jokios kitos socialinės infrastruktūros. Net jei ji būtų išnaudojama pačiu neefektyviausiu būdu: būtent šie objektai yra jų, kaip vietos politikų, geriausi svarbos įrodymai.
Mokyklos ir gydymo įstaigos rūpi visiems gyventojams ir bendruomenei. O pagal galiojantį finansavimo modelį dauguma savivaldybių neišlaiko tos infrastruktūros savo gyventojų pajamų mokesčio įplaukomis. Tik didžiųjų miestų gyventojų pajamų mokesčiai perskirstomi kitiems.
Išeitų, tarsi centrinės valdžios atstovai teisūs – reikia kuo labiau apkarpyti gydymo ir mokymo įstaigų tinklą, sukoncentruojant paslaugas centruose. Efektyvumo požiūriu teisinga, bet tik tokio paslaugų teikimo modelio rėmuose. Pagal modelį ir logika.
Aistros verda dėl pačių sprendimų: mieste A uždarė ligoninę, mieste B – akušerijos skyrių, o mieste C – pradinę mokyklą. Žinoma, kad vietiniai žmonės nesidžiaugia, ir jų nepasitenkinimas visiškai suprantamas. Taip pat suprantama, kad vietiniai politikai kaltina centrinę valdžią provincijos diskriminavimu ir paslaugų centralizacija, gudriai nutylėdami finansavimo niuansus.
Po diskusijų gali būti pasiekti kompromisai (ypač kai miestelio meras priklauso valdančiai koalicijai), bet problema lieka – tam tikrose vietovėse žmonės neprieina prie socialinių paslaugų.
Esu tikra, kad įmanoma būtų žmonėms išaiškinti, kodėl gali būti racionalu ir netgi teisinga uždaryti vieną ar kitą įstaigą. Tai būtų labai sveika bendram visuomenės psichologiniam klimatui, mat nesuprasdami procesų žmonės mano, kad juos tik apvaginėja ir apgaudinėja, ko šiuo atveju nėra.
Tačiau tiesa nepalanki visų lygių politikams. Nes savivaldybėms tektų pripažinti, kad didelę dalį jų gerovės finansuoja ne tik ES, bet ir Vilniaus, Kauno ir Klaipėdos mokesčių mokėtojai.
Ir, svarbiausia, centrinei valdžiai tektų pripažinti, kad valstybė nėra pajėgi suteikti tokio masto sveikatos ir švietimo paslaugų, kokių nori jos gyventojai. Maža to, kadangi gyventojų, ir ypač kaimo vietovėse, mažėja, tektų konstatuoti bendrą socialinių paslaugų tinklo traukimosi perspektyvą, kuri reiškia, kad po metų kitų gali tekti uždaryti dar daugiau mokyklų ir gydymo įstaigų.
Labai nepatraukli žinutė rinkimams bet kokiai partijai. Būtent dėl to veiksmas vyksta tyliai, o realios alternatyvos ir argumentai panardinami „visuotinės neteisybės“, partinių ir biurokratinių protekcijų ir kitose pusiau tiesos versijose.
Korupcija visada atsiranda ten, kur daug apribojimų. Sprendimai atsiranda, kai esama daugiau erdvės ir laisvės.
Čia minėjau miestelių bėdas, bet didmiesčiuose taip pat yra daug socialinių paslaugų negaunančių gyventojų: tiek dėl paslaugų teikėjų trūkumo, tiek dėl gavėjų specialių poreikių.
Vien Vilniaus darželių istorija ko verta. Kyla klausimas: kaip gi pagaliau yra su tuo efektyvumu ir paslaugų negavusiais gyventojais? Gal tikrai efektyvumas yra žiaurus ekonomistų išsigalvojimas, reikalingas pateisinti savo juodus darbelius, už kuriuos kažkas dosniai sumoka?
Iš tiesų problemos esmė ir sprendimų erdvė nėra tik korupcijos išgyvendinimas. Korupcija visada atsiranda ten, kur daug apribojimų. Sprendimai atsiranda, kai esama daugiau erdvės ir laisvės.
Kaip jau minėjau, efektyvumas turi daug lygmenų, kaip ir gerumas bei taupumas. Pavyzdžiui, apibūdinkime gerą gydymą penkiais aspektais: įstaiga yra netoli, eilės neilgos, suteikiamos gydytojo ir gydymo alternatyvos, pagalba kvalifikuota, aptarnavimas mandagus.
Tuomet efektyvumas taip pat turės penkis aspektus. Jei bent vieno jų patenkinti sistema nesiekia arba negali duoti (pavyzdžiui, gydymo alternatyvų), tai šia prasme efektyvios sistemos ir nebus.
Pridėkime dar išlaidų įvairius aspektus: paslaugų finansavimas, investicijos, kvalifikacijos kėlimas, ilgalaikiškumas, poveikis aplinkai, gydytojų motyvacija ir t. t. Kaip matome, ir kaštų pusėje aspektų daug ir visi jie gali būti svarbiausi tam tikrose situacijose.
Tad kai sakome, kad sistema veikia efektyviai, ar turime omenyje, kad ji 100 proc. pasiekia nurodytus penkis tikslus, maksimaliai atsižvelgdama į išvardintus išteklius ir sąnaudas? Veikiausiai ne. Turbūt turime omenyje tuos tikslus, kuriuos patys laikome svarbiais, ir tas sąnaudas, kurias žinome. O nežinodami proceso virtuvės, žinome tikrai ne visas svarbiausias.
Esu tikra, kad efektyvumo didinimo tikslas neturėtų būti 10 ar 20 proc. pagerinti vieną aspektą, pavyzdžiui, sumažinti lovų skaičių ar patrumpinti gulėjimo laiką. Efektyvumui pagerinti mūsų sąlygomis labiausiai trūksta būtent kitų jo aspektų, kurie leidžia didesnę įvairovę: legalių gydymo metodų, paslaugų teikimo formų, jų finansavimo būdų.
O tuo tarpu negali atsistebėti, kaip pastarieji sveikatos apsaugos ministrai – aistringai ar tyliai – kovoja su bet kokiomis naujų veikėjų, metodų ir formų apraiškomis savo srityje.
Ribojamos ir diskriminuojamos privačios gydymo įstaigos, visose grandyse priešinamasi papildomam sveikatos draudimui ir alternatyvių gydymo būdų legalizacijai. Gydyti mat privalu vaistais ir chirurgija, nes tai numato mūsų turimas modelis, kuris patvirtintas teisės aktais.
Sveikatos politikos formuotojų nuomone, kas nepatvirtinta teisės aktais, tas nelegalu, – tarsi ne jie tuos aktus gamina. Todėl jiems labai baisu leisti legaliai praktikuoti žolininkams, aromaterapeutams, ajurvedistams, kinų ar tibetiečių medicinos specialistams. Nes kai tik neturės pripažinto medicinos diplomo, tai jau ir bus nekvalifikuotas.
Tarsi tokių nekvalifikuotų, netalentingų, neatsakingų, tik su diplomais nebūtų gausu ir dabar. Gimdyti privalu ligoninėje, nors gimdymas su akušerės pagalba namuose yra žmogiškai bei mediciniškai tinkamas ir finansiškai pigiausias būdas išsivysčiusiose Vakarų šalyse.
Pasaulyje įprastas papildomas privatus sveikatos draudimas Lietuvoje priimamas kaip pasikėsinimas į asmeninę sveikatos politikų savigarbą ir didžiųjų ligoninių pinigus. Taip, jos gali „nukentėti“, nes reikės geresnės apskaitos, ir pinigai ateis per draudimą, o ne per jų kasą.
Bet tai yra būdas pagaliau įvesti tvarką medicinos finansuose ir suteikti žmonėms daugiau galimybių įgyti tų paslaugų, kurių jie nori. Beje, ir daugiau galimybių gydytojams rasti sau tinkamą darbo vietą Lietuvoje.
Oponentai tuojau pat pasiremia nelygybės argumentu – ne visi galės apsidrausti, ne visus draus papildomai darbdavys. O ar dabar visi gali nueiti į gydymo įstaigą miestelyje A, kurią uždarė dėl tinklo efektyvumo didinimo? Turėkime omenyje, kad šios paslaugos nebuvo „papildomos“, o tų pačių teisės aktų garantuotos.
Konstruktyvus klausimas tik vienas – kaip sukurti pigesnes, įvairesnes iniciatyvas, kurios galėtų prisitaikyti prie mažesnio pacientų srauto ir remtis labiau bendruomeniniais ir individualiais išsilaikymo būdais.
Sakytum, negali pykti – sveikatos politikos formuotojai Lietuvoje pasižymi dar siauresniu nei bendrai politikams būdinga mąstymu. Jie bijo bet kokio naujo vėjo ir visur kaišioja jau patvirtintus dokumentus. Bet negali ir nepykti, nes dalykai gana aiškūs ir tendencijos nėra geros.
Žmonių mažėja, gyventojai telkiasi keliuose miestuose, o kitur jų retėja. Socialinės infrastruktūros įstaigos vis vien bus uždaromos. Konstruktyvus klausimas tik vienas – kaip sukurti pigesnes, įvairesnes iniciatyvas, kurios galėtų prisitaikyti prie mažesnio pacientų srauto ir remtis labiau bendruomeniniais ir individualiais išsilaikymo būdais.
Efektyvumas – ne šventa karvė, dalis jo gali būti paaukota tikslui, dėl kurio visuomenėje susitariama.
Taigi jeigu valstybėje manoma, kad sveikatos paslaugas turi teikti viešosios iš ligonių kasų finansuojamos įstaigos, tai visada bus ribotas ir atskiriems žmonėms labai neefektyvus pasirinkimas.
Vienintelis būdas pasiekti daugiau efektyvumo yra duoti daugiau laisvės kurtis kitiems: paslaugų teikėjams, konsultantams, draudikams, įstaigų tipams, diagnostikos ir gydymo būdams. Nes tik įvairovė ir konkurencija per laiką gali duoti tą efektyvumą, kuris konkretiems gyviems žmonėms yra reikalingas.
Šis Guodos Azguridienės tekstas paskelbtas žurnale „Naujasis Židinys-Aidai“, Nr. 1
